多排三維螺旋CT血管造影在顱內(nèi)腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴陽(yáng) 550004)

顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見疾病，手術(shù)治療為其首選方法。如何既能徹底切除病灶，又能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)師所追求和探索的目標(biāo)。近年來(lái)，多排三維螺旋 CT血管造影(3D-CTA)檢查由于具有快速無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、易于被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛使用，尤其在針對(duì)腦血管疾病方面［1～3］。2009年 1 月～2010年10月，我們對(duì)34例顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)前行320排3D-CTA。現(xiàn)回顧性分析其影像學(xué)資料，探討3D-CTA在顱內(nèi)腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例顱內(nèi)腫瘤中，男18例，女16例;年齡28～69歲，平均52.6歲。視力減退、顳側(cè)視野缺損13例，停經(jīng)2例，輕偏癱11例，混合性失語(yǔ)8例，頭昏、頭痛7例，癲癇小發(fā)作7例。入院前均行頭顱CT平掃描和MRI檢查。鞍區(qū)突破鞍隔向上生長(zhǎng)的巨大垂體腺瘤9例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤5例，大腦半球功能區(qū)膠質(zhì)瘤4例，蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤7例，矢狀竇旁腦膜瘤9例。

1.2 3D-CTA方法 征得患者同意后，采用320排螺旋CT掃描儀行頭顱3D-CTA檢查。對(duì)比劑為碘普羅胺80 ml，肘靜脈單向高壓團(tuán)注、3.5 ml/s。3D圖像重建用somaris/5 syngo CT 2009G工作站。掃描所得原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，重建層厚為0.75 mm、間隔0.55 mm的體長(zhǎng)軸橫斷面成像。采用最大密度投影法(MIP)、容積重建法(VR)和表面遮蔽法(SSD)行3D后處理，通過(guò)旋轉(zhuǎn)、切割，從任意角度顯示腫瘤病灶及其周圍結(jié)構(gòu)，包括供血血管、相鄰骨性標(biāo)志、回流靜脈、靜脈竇等。同時(shí)結(jié)合多個(gè)軸面重建，對(duì)富含血供的腫瘤行軸面分割，測(cè)算每一部分的面積，再用面積與厚度的乘積得到腫瘤體積(影像)。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)、范圍、腦組織結(jié)構(gòu)功能區(qū)和術(shù)者要求，模擬最佳手術(shù)入路。

2 結(jié)果

34例中，3D-CTA能清晰顯示腫瘤病灶區(qū)域相鄰的血管性結(jié)構(gòu)(包含供血?jiǎng)用}、非供血伴行動(dòng)脈、靜脈竇、引流靜脈)與骨性解剖標(biāo)志之間的3D立體結(jié)構(gòu)者30例，能從360°觀察腫瘤的生長(zhǎng)侵襲方向和病灶受累范圍，血供豐富的腫瘤染色明顯。7例蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤、5例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤清楚的顯示腫瘤及其骨性解剖標(biāo)志如前床突、蝶骨嵴的3D立體影像和腫瘤與相鄰甚至所包繞的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的走行關(guān)系，提供了腫瘤供血?jiǎng)用}的數(shù)目、大小、來(lái)源(與術(shù)中所見基本一致)。9例鞍區(qū)巨大垂體腺瘤可清晰顯示單側(cè)或雙側(cè)的大腦前動(dòng)脈A1段受腫瘤膨脹性生長(zhǎng)的影響而呈“弓背”樣抬高，血管壁表面光滑、輪廓柔和。9例矢狀竇旁腦膜瘤清晰顯示腫瘤與矢狀竇的相鄰關(guān)系及矢狀竇開放及閉塞程度。對(duì)4例膠質(zhì)瘤，在供血?jiǎng)用}和引流靜脈的區(qū)分上存在困難。

34例均根據(jù)3D-CTA選擇手術(shù)入路，術(shù)中所見與3D-CTA檢查結(jié)果基本一致，7例蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤有5例完全切除、2例次全切除，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部部腫瘤予以殘留，患者術(shù)后無(wú)偏癱、失明、失語(yǔ);5例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤完全切除，視野缺損在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常;9例鞍區(qū)巨大垂體腺瘤腫瘤實(shí)質(zhì)完全刮除，2例與垂體柄、下丘腦粘連緊密的腫瘤包膜予以殘留;9例矢狀竇旁腦膜瘤有8例全切除、1例大部切除;4例膠質(zhì)瘤顯微鏡下全切除，1例因病灶位于運(yùn)動(dòng)區(qū)術(shù)后出現(xiàn)偏癱。

3 討論

DSA是顱內(nèi)血管性病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是決定是否手術(shù)治療的惟一依據(jù)［4，5］。但DSA具有有創(chuàng)、只顯示血管本身結(jié)構(gòu)和血管移位狀況，不能同時(shí)顯示腫瘤團(tuán)塊、骨性解剖標(biāo)志等弊端。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，3D-CTA因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，已經(jīng)成為DSA檢查的有益補(bǔ)充，可清晰顯示腦血管的3D立體結(jié)構(gòu)、腫瘤病灶及周邊顱骨結(jié)構(gòu)。

腦膜瘤大多屬顱內(nèi)高血運(yùn)腫瘤，尤其位于顱底部、矢狀竇旁的腦膜瘤，其血供更加豐富，部分腫瘤侵蝕包裹神經(jīng)、血管，影響了手術(shù)效果。若術(shù)前對(duì)腫瘤與周圍血管結(jié)構(gòu)關(guān)系、腫瘤侵襲范圍、靜脈竇的受累程度做到詳細(xì)掌握，將有助于術(shù)中對(duì)腫瘤相鄰結(jié)構(gòu)的保護(hù)，減少術(shù)中出血，提高腫瘤全切率［6］。3DCTA能夠提供清晰的3D血管結(jié)構(gòu)、骨性標(biāo)志和靜脈竇受壓情況，基本消除了部分容積效應(yīng)偽影和邊緣鋸齒樣偽影，能很好的顯示顱內(nèi)動(dòng)脈的第3級(jí)分支血管［7，8］，對(duì)于性能優(yōu)越的多排螺旋 CT 如 64、320排，甚至可展現(xiàn)第3級(jí)以上的分支血管，圖像更加柔和、細(xì)膩，為腫瘤切除和血管保護(hù)提供充分的影像學(xué)依據(jù)。通過(guò)手術(shù)結(jié)果證明，3D-CTA顯示的腫瘤與周圍血管、骨性解剖標(biāo)志之間的相對(duì)位置與術(shù)中所見基本一致。6例蝶骨嵴腦膜瘤顯示了前床突、蝶骨嵴和腫瘤的3D立體影像及大腦中動(dòng)脈分支移位改變。5例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可見雙側(cè)大腦前動(dòng)脈向后移位呈“抱球狀”，有效避免術(shù)中損傷大腦前、中動(dòng)脈的危險(xiǎn)。

垂體腺瘤因位置較深，與周圍神經(jīng)、血管關(guān)系復(fù)雜，且有一定的變異，采用常規(guī)2D-DSA、MRI、CT指導(dǎo)開顱手術(shù)，常因存在頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支損傷、視神經(jīng)被腫瘤長(zhǎng)期壓迫變薄、移位以及其他解剖結(jié)構(gòu)改變而使術(shù)中定位困難等缺陷［5］。本組中鞍區(qū)巨大垂體腺瘤(9例)雖其3D-CTA顯示血供不豐富，染色不明顯，但大腦前A1段呈“弓背”樣抬高，與術(shù)中所見一致。術(shù)者可借助鞍結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)通過(guò)旋轉(zhuǎn)、切割、測(cè)量，選擇最佳手術(shù)入路，避免了對(duì)前循環(huán)動(dòng)脈和其分支的損傷，亦最大限度地保護(hù)了視神經(jīng)功能。

3D-CTA可模擬各種手術(shù)入路，顯示瘤周重要解剖結(jié)構(gòu)，采用旋轉(zhuǎn)、切割等方式模擬手術(shù)進(jìn)程，提供術(shù)前近似實(shí)體的解剖概念，預(yù)測(cè)腫瘤切除的難易程度，有利于評(píng)估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，避免手術(shù)的盲目性，提高手術(shù)安全性。本組中9例矢狀竇旁腦膜瘤，3DCTA均顯示了腫瘤與靜脈竇間的關(guān)系以及矢狀竇受壓迫閉塞程度，為術(shù)中處理矢狀竇提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)資料，增加了腫瘤的全切除率。但我們發(fā)現(xiàn)，3D-CTA對(duì)膠質(zhì)瘤的動(dòng)靜脈末端影像表現(xiàn)效果不理想，且受操作人員的個(gè)人因素、儀器設(shè)備性能的影響較大。本組4例膠質(zhì)瘤在腫瘤供血?jiǎng)用}和引流靜脈的區(qū)分上均存在困難，但通過(guò)SSD法可顯示腫瘤與血管外相關(guān)結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，為骨窗設(shè)計(jì)和手術(shù)入路提供了幫助。

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