T2期胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)中選擇性保留迷走神經(jīng)的應(yīng)用價(jià)值

翟同善，王淑霞

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北邢臺(tái)054031)

迷走神經(jīng)保留術(shù)式主要應(yīng)用于早期胃癌，并取得良好效果。2007年1月～2010年5月，為探討迷走神經(jīng)保留在進(jìn)展期胃遠(yuǎn)端癌根治性切除中的應(yīng)用價(jià)值，我們對44例T2期胃遠(yuǎn)端癌患者行選擇性保留迷走神經(jīng)的胃遠(yuǎn)端大部根治性切除術(shù)(D2術(shù))，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 44例胃遠(yuǎn)端癌患者中，男26例，女性18例;年齡43～69歲。均經(jīng)胃鏡下活檢，確診為T2期胃遠(yuǎn)端癌。均不伴有膽石癥。

1.2 手術(shù)方法 44例均在全身麻醉下行胃遠(yuǎn)端大部根治性切除術(shù)，見腫瘤未侵及漿膜。常規(guī)方法游離胃及其周圍淋巴結(jié)，胃周以外淋巴結(jié)大體觀察無明顯轉(zhuǎn)移，對其進(jìn)行保留迷走神經(jīng)的D2術(shù)。

沿腹段食管右側(cè)膈肌腳內(nèi)緣表面切開后腹膜，向下沿腹腔神經(jīng)叢表面剝離清除腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No9)至胃左動(dòng)脈根部。將左手食指伸入食管右后方，挑出迷走神經(jīng)后干，沿神經(jīng)表面剝離，至胃左動(dòng)脈融合部，清除胃左動(dòng)脈背側(cè)面的脂肪淋巴組織，充分顯露迷走神經(jīng)后干、胃后支和腹腔支的具體走行，切斷胃后支，于腹腔支與胃左動(dòng)脈融合部末梢側(cè)切斷胃左動(dòng)脈，近心端雙重結(jié)扎，完整保留腹腔支。將胃向下拉，繃緊小網(wǎng)膜，仔細(xì)觀察肝支，在其下方將小網(wǎng)膜切開直至腹段左側(cè)，顯露迷走神經(jīng)前干及其分支，切斷胃前支，保留肝支。

2 結(jié)果

44例手術(shù)均成功，腫瘤位于胃小彎40例，胃大彎4例。病理檢查腫瘤切緣均陰性，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例(40.91%)，其中有胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)(No7)轉(zhuǎn)移 3例(6.82%)，肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)(No8a)、脾動(dòng)脈干近端(No11p)、No9、肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝固有動(dòng)脈分布淋巴結(jié)(No12a)無轉(zhuǎn)移。No7轉(zhuǎn)移者均合并胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對No7轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)一步復(fù)習(xí)組織學(xué)檢查，均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶侵及被膜。

術(shù)后隨訪滿1年者34例，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移死亡2例，1年生存率為94.12%(32/34)，食欲下降者3例，體質(zhì)量下降≤5 kg者26例，＞5 kg者6例;進(jìn)食量超過術(shù)前1/2者18例，≤術(shù)前1/2者14例;無膽結(jié)石發(fā)生。術(shù)后隨訪滿2年者25例，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移死亡2例，肝轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移1例，失訪1例，2年生存率為88.%(22/25);食欲下降3例，體質(zhì)量下降≤5 kg者17例，＞5 kg者5例;進(jìn)食量超過術(shù)前1/2者18例，≤術(shù)前1/2者4例。發(fā)生膽結(jié)石1例。

3 討論

保留迷走神經(jīng)的D2術(shù)已成為治療早期胃癌的常規(guī)術(shù)式［1～3］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為該術(shù)式不適應(yīng)于進(jìn)展期胃癌的治療，主要原因是小網(wǎng)膜部分剝離和胃左動(dòng)脈無法整塊切除，可能降低手術(shù)根治度。迷走神經(jīng)由腦神經(jīng)發(fā)出后，經(jīng)胸部沿食管下行，通過腹腔神經(jīng)叢，分布于胃、小腸、腸系膜上動(dòng)脈供血的結(jié)腸、肝膽和胰腺等臟器。胃癌根治術(shù)相關(guān)的迷走神經(jīng)保留旨在希望保持消化系統(tǒng)功能，維護(hù)術(shù)后患者的消化吸收功能和預(yù)防術(shù)后膽石癥的發(fā)生。

本手術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)的主要區(qū)別在于:①保留肝下緣的部分小網(wǎng)膜，保留了迷走神經(jīng)肝支;②完整保留腹腔支，No7的清掃在胃左動(dòng)脈血管鞘外進(jìn)行，部分保留胃左動(dòng)脈根部。我們認(rèn)為，本組資料均為T2期胃遠(yuǎn)端癌，發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移的可能性很小，小網(wǎng)膜部分剝離不影響根治，文獻(xiàn)報(bào)道也支持這一觀點(diǎn)［4，5］。此期病變的No7、No8a、No9、No12a、No11p等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，本組資料僅有No7轉(zhuǎn)移(6.82%)，其轉(zhuǎn)移灶也位于淋巴結(jié)被膜內(nèi)，因此在動(dòng)脈血管鞘外清掃，根治度很好［6］。

我們研究發(fā)現(xiàn)［7］，大體觀察判斷無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移率為8.33%，無淋巴結(jié)包膜受侵;大體判斷可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移率為44.1%，其中僅3.57%(2/56)淋巴結(jié)包膜受侵。有學(xué)者［8］發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ期胃癌胃左動(dòng)脈血管鞘無癌細(xì)胞浸潤，對此期病變提倡血管鞘外清掃。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，對T2期胃遠(yuǎn)端癌，術(shù)中探查 No7、No8a、No9、No12a、No11p 等淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移時(shí)，可行選擇性保留迷走神經(jīng)的D2術(shù)。該手術(shù)在不降低根治度和患者近期生存期的情況下，提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］郭大川，王舒寶.保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)解剖學(xué)研究［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999，19(3):160-162.

［2］趙國華，劉玉忠，張向文，等.胃癌根治術(shù)保留迷走神經(jīng)肝支的臨床意義［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志(外科版)，2005，28(2):24-25.

［3］陳書才，邢建廷，陳甡，等.保留自主神經(jīng)胃癌根治術(shù)的體會(huì)［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(3):260-261.

［4］山村義孝，伊藤誠二，望月能成，ほか.胃癌手術(shù)における大網(wǎng)切除·網(wǎng)嚢切除は有用か［J］.外科治療，2004，90(1):70-76.

［5］渡辺直純，梨本篤，藪崎裕，ほか.T2，T3胃癌根治手術(shù)例における大網(wǎng)·網(wǎng)嚢溫存の意義に関する検討［J］.日本臨床外科學(xué)會(huì)雑誌，2004，65(10):2570-2574.

［6］Shigemitsh ando，Hideki tsuji.Surgical technique of vagus nervepreserving gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer［J］.ANZJ，2008，(78):172-176.

［7］翟同善.T3期胃下部癌D2術(shù)式選擇性自主神經(jīng)保留可行性探討［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，39(9):773-774.

［8］彭建軍，何裕隆，詹文華，等.進(jìn)展期胃癌對胃周圍血管鞘的影響［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10(1):49-52.