后路減壓復位椎體間植骨GSS固定治療腰椎滑脫癥48例療效觀察

陳恩祥，于 淼

(貴州省水城礦業集團總醫院，貴州六盤水553001)

2004～2010年，我院采用后路減壓復位椎體間植骨GSS固定治療腰椎滑脫癥48例，療效滿意。現報告如下。

臨床資料:本文48例，男19例、女29例，年齡42～67歲、平均54.7歲。其中退行性滑脫17例，峽部不連性滑脫31例;腰5椎體滑脫27例，腰4椎體滑脫20例，腰3椎體滑脫1例。按Megerding分類法:Ⅰ度滑脫35例，Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫2例。術前常規行腰椎正側位片、左右45°斜位片、腰椎CT掃描、MRI檢查明確患者椎管狹窄及神經根受壓情況，伴有椎管狹窄者42例，伴有椎間盤突出者25例，伴有側隱窩狹窄者9例。患者均有長期或反復性下腰痛，單側或雙側下肢放射痛，部分有小腿或足部麻木，行走后加重，臥床后減輕。直腿抬高試驗陽性者部分有肌力改變。

方法:在全麻插管或連續硬脊膜外腔麻醉下采用后正中切口，以滑脫椎體為中心，剝離棘突旁肌肉至兩側小關節突外側。將浮動的棘突、椎板及下關節突、峽部不連部纖維增生組織及其他疤痕組織切除，擴大椎管、側隱窩及神經根管入口處，松解神經根。在滑移椎體及相鄰上、下兩椎體分別打入三組椎弓根螺釘，牽開并保護滑移椎間上、下神經根，顯露椎間盤。切除突出之椎間盤組織，將上、下椎體間終板切除，形成可供植骨的骨面，將上、下兩組釘旋緊，再利用杠桿原理將前移椎體向后牽拉復位。撐開椎間隙(撐開高度根據X線片測量所得)，在髂后上棘處取大塊松質骨塊修剪后植入椎體間，將其嵌緊。置管引流24～72 h，術后常規脫水，應用激素、抗感染、神經營養藥等對癥治療。4～6周后在支具保護下鍛煉下地行走。

療效標準:術后定期影像學檢查和隨訪，按照趙定麟療效標準:優:植骨融合良好，無腰腿痛及神經損害體征，腰部活動正常，恢復工作。良:植骨融合良好，腰痛或腿痛輕微，無神經損害體征，腰部活動輕度受限，能從事一般勞動。可:植骨融合尚好，有輕度腰痛或腿痛，有輕度神經根損害體征，腰部活動輕度受限，能堅持一般輕工作。差:植骨未融合，腰腿痛或神經損害體征未減輕，腰部活動明顯受限，不能從事輕工作。

結果:本文48例隨訪12～48個月、平均23.5個月，術后切口均Ⅰ期愈合。Ⅰ度滑脫35例均獲得安全復位，Ⅱ度滑脫11例復位率達80%，Ⅲ度滑脫復位率在50%左右。術后按以上標準判斷療效，優35例，良10例，可3例，優良率95%。

討論:目前，腰椎滑脫的復位與否仍存在爭議，不主張復位者認為復位易引起神經根的牽拉損傷，認為徹底減壓的牢固融合才是治療的關鍵。但是腰椎滑脫多伴有椎管狹窄、側隱窩狹窄，椎間盤突出壓迫馬尾神經。而腰骶部剪切應力的增加將加重腰椎滑脫，使腰椎的穩定性進一步損害，從而形成惡性循環。因此我們認為，腰椎滑脫的治療應在充分減壓下，對Ⅰ度、Ⅱ度滑脫者借助椎弓根系統盡量復位;Ⅲ度滑脫者由于長期的腰椎滑脫，周圍結構發生了相應的改變，具有對抗牽拉、維持滑脫的固有應力，不可強求完全復位，一般糾正到Ⅰ～Ⅱ度脫位即可。術后我們發現峽部斷裂的腰椎滑脫者，切除前移椎體的棘突、椎板及下關節突后，其斷面的近端由于滑脫椎間隙變窄后往往位于下位椎體之上關節突的前方，下位椎體上關節突對椎體提拉復位有阻礙，如強力提拉會使得拉釘松動。因此，術中應切除下位椎體上關節突的上半部分。本組病例我們均在前移椎體及上下兩椎的椎弓根打入三組釘后，先不復位，而是將椎間孔及側隱窩擴大減壓后，切除阻礙復位的下椎體的上關節突上半部分，同時切除滑移間隙椎間盤，處理植骨面，再行提拉，均能得到最大限度的復位。本組除2例Ⅲ度滑脫者復位尚有Ⅰ度滑脫外，其余Ⅰ度、Ⅱ度滑脫者均得到有效復位。

后路減壓復位椎間植骨GSS固定治療腰椎滑脫仍有一定比例的并發癥出現，如神經根損傷、硬脊膜撕裂、椎弓根螺釘斷裂等，其中神經根損傷最常見。本組出現了5例神經根損傷，可能與以下原因有關:①椎間植骨時，過度牽拉上位及下位神經根或嵌壓植骨塊進入椎間隙擠傷或挫傷神經根;②植入的椎弓根螺釘過于靠近椎弓根內下方，導致皮質骨破裂，刺激神經根，或螺釘打偏后進入椎管或椎間孔直接擠壓神經根;③術中神經剝離器反復牽拉神經根及術后滲血導致神經性水腫;④操作失誤挫傷神經根。本組有1例在處理椎間隙時髓核鉗夾傷神經根，治療4個月后仍有部分神經癥狀遺留，其余4例系牽拉硬脊膜囊及神經根所致。因此，是否熟練掌握椎弓根固定技術及手術操作經驗及水平與并發癥的出現有很大關系。本文2例在術后4～6個月出現椎弓根螺釘斷裂，雖然未影響療效，但患者出現了局部疼痛癥狀，提前取出固定物，可能系下地過早、反復彎腰活動導致。因此近年來我們對術后患者均采用腰部支具固定腰部3～5個月，保護性下地行走，未再出現斷釘現象。