瘢痕子宮剖宮產的手術技巧及術后粘連防治

李戰飛，張慧芳，劉文霞，張 展

(鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450052)

近年來，我國剖宮產率呈快速、連續上升［1］，瘢痕子宮剖宮產的相關問題引起臨床關注瘢痕子宮的特殊病理特點，手術難度與初次手術相比大大提高，且有關其并發癥發生率高，現將瘢痕子宮剖宮產的病理類型、手術要點、術后粘連的預防綜述如下。

1 腹壁粘連型(輕型)

1．1 解剖特點 該型主要特點是腹壁各層間相互粘連，表現為相鄰兩層組織間嚴重粘連或不同層次間相互粘連;主要是腹直肌前鞘和腹直肌間嚴重粘連及腹直肌前鞘與腹橫筋膜、壁層腹膜間粘連。該型主要特征在于壁層腹膜完整，腹直肌與前鞘不直接和腹腔相通。

1．2 手術技巧 腹壁粘連型者手術進腹困難。主要操作為分離粘連，難點在于腹直肌和前鞘間的分離和進入腹腔。在分離腹直肌和前鞘時要注意遵循解剖特點，前鞘中線處用刀劃開2～3 cm，顯露腹直肌或者粘連的腹膜。擴大切口切忌用手撕，以免引起粘連肌纖維斷裂，導致嚴重組織損傷和廣泛的滲血，建議采用剪刀推剪銳性分開。切口上緣的腹直肌與前鞘分離時可用紗布鈍性分離配合剪刀銳性分離，必要時應用手術刀切開，再處理切口下緣部分。分離過程中要隨時評估分離程度，以能順利娩出胎兒即可，不要過分分離。因為胎兒娩出腹壁切口的阻力關鍵在于腹直肌的松緊程度，如分離后張力較大難以滿足手術要求，可剪開部分腹直肌肌腱以擴大切口。腹直肌分離后進入腹腔，由于前次手術的影響，膀胱位置提高或者腹腔內器官腹膜粘連，進入腹腔時應該謹慎，腹膜切口宜偏高偏左或者偏右，于腹膜薄弱透明處剪開，剪開前要觸診切口下方有無腸管或者其他臟器的存在。進入腹腔后在直視下擴大切口至合適程度。

1．3 粘連預防 腹壁粘連一般在瘢痕子宮剖宮產手術中普遍存在，很難完全預防，預防的重點是盡量減輕粘連程度，其中防止腹直肌前鞘和壁層腹膜直接粘連是重中之中。初次剖宮產時應避免過分分離前鞘和腹直肌，盡量減少創面和出血，關腹時要常規縫合腹直肌，避免術后由于腹直肌分離導致前鞘和腹膜直接接觸，在兩側腹直肌對合之前已經發生粘連。同時，在關閉腹膜時，縫合組織不要太多，保持腹膜縫合光面向里，牽拉不要過緊，以免影響解剖復位，術后應用抗生素預防感染，減輕炎癥反應［2，3］。

2 腹膜粘連型(中型)

2．1 解剖特點 腹膜粘連型即壁層腹膜、臟層腹膜、大網膜間相互粘連，常見的病理類型為大網膜與壁層腹膜粘連，壁層腹膜與膀胱反折腹膜粘連，腹直肌前鞘與壁層腹膜、大網膜、膀胱反折腹膜間相互粘連。

2．2 手術技巧 腹壁粘連處理同前，關鍵點是在進入腹腔之前要想到腹膜粘連的可能性，注意探查，開腹后，依據粘連情況對癥處理。粘連較輕者可考慮分離粘連，恢復解剖;粘連較嚴重者，一般不必過分分離粘連，以能順利娩出胎兒為度;如子宮前壁與壁層腹膜粘連廣泛，分離困難或者分離容易導致難以控制的出血及膀胱損傷，則應該考慮調整子宮切口改為子宮體部剖宮產。

2．3 粘連預防 不同于腹壁粘連，腹膜粘連完全可預防發生。初次剖宮產時，可從以下幾個方面著手:①盡量減少不必要的操作，尤其要避免反復的器械和干紗布進出腹腔導致大量的腹膜創面［4］;②合理縫合:分兩層縫合子宮切口，關閉子宮反折腹膜，關腹時腹膜光面向里，縫合利用小針細線，不要過度牽拉;③于術區尤其是易形成粘連處涂抹防粘連藥物［5］;④徹底止血，術后積極預防感染，減輕炎癥反應。

3 臟器粘連型(重型)

3．1 解剖特點 一般均伴有腹壁和腹膜粘連，特點為上述粘連的基礎上伴隨有不同程度的臟器粘連，粘連器官包括膀胱、子宮、腸管、子宮附件臟器可兩兩粘連或眾多臟器粘連一起，粘連達肌層，分離困難，其中最為重要的是腸管或者膀胱粘連于壁層腹膜導致進入腹腔困難和子宮前壁直接粘連于壁層腹膜，甚至腹直肌前鞘和壁層腹膜及子宮前壁粘連，此時往往伴隨膀胱粘連，手術難度極大。

3．2 手術技巧 腹壁腹膜處理同前，臟器粘連如程度較輕，應該分離盡量恢復解剖;如粘連較嚴重，可適度分離以能夠娩出胎兒為度，盡量避免臟器損傷，術中積極應用防粘連藥物;如子宮下段易于暴露，應首選子宮下段切口;如子宮下段被膀胱完全覆蓋，粘連緊密，可改用子宮體切口及其它類型的應急切口，以并發癥最小且能順利娩出胎兒為宜。術中強調觸診的重要性，進入腹腔前、擴大腹膜切口時，通過對盆腔解剖的良好掌握和觸診的良好感覺，在一定程度上可準確判斷病情，減少并發癥。分離過程中如損傷臟器，應及時發現和正確縫合［6］。所以在關腹腔之前應常規仔細探查，避免遺漏。若情況允許，可考慮行腹膜外剖宮產，避免并發癥的發生［7］。

3．3 粘連預防 臟器粘連常見于初次手術者技術不熟練，不必要的操作太多，麻醉效果差，造成了廣泛的創面和滲血，同時沒有解剖復位，為了止血將不同層次和組織勉強縫合于一處，或者手術操作粗暴，造成嚴重的組織損傷，縫合技術粗糙，縫線質量低劣，或者術后沒有積極應用抗生素導致繼發感染。提高手術技術，術中認真操作，術后積極處理，進行合理化、科學化、人性化的手術是防止嚴重臟器粘連的重要手段［3，4］。

綜上所述，影響瘢痕子宮剖宮產術難度的主要原因是粘連［8，9］，關于盆腔粘連的分類方法有多個文獻報道［10，11］，但目前無統一標準，常采用Phillips和仲建平分級標準鑒定粘連程度。筆者認為，依據粘連部位、緊密程度及對手術操作的影響進行新的分類，對手術操作有極大的現實指導作用。我們體會，前置胎盤的病理分類方法(分為粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤)簡單實用，易于掌握，臨床指導性強。

［1］蔡圣蕓，惠寧，費梅．近10年剖宮產率及指征變化分析［J］．中國婦幼保健，2008，23(13):1847-1849．

［2］曹愛珍．不縫合腹膜對再次剖宮產的影響［J］．中國現代醫生，2010，48(4):63．

［3］黃早秀．不同術式剖宮產再次剖宮產術中所見分析［J］．當代醫學，2010，16(4):74-75．

［4］羅新，趙蕾，黃玲．剖宮產后腹腔粘連的防治［J］．中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):398．

［5］鄭磊，邵斌，任艷麗，等．玻璃酸鈉預防開腹術后腹腔粘連的實驗研究［J］．醫藥論壇雜志，2007，28(24):48-49．

［6］劉新民．婦產科手術學［M］．3版．北京:人民衛生出版社，2003:910-915．

［7］尹維，何松余．腹膜外剖宮產用于再次剖宮產腹腔粘連患者體會［J］．當代醫學，2010，16(28):36-37．

［8］楊陽．新式剖宮產術與盆腔粘連的探討［J］．中國臨床解剖學雜志，2008，26(4):84-85．

［9］李春梅，丁躍靈．再次剖宮產術243例臨床分析［J］．中國婦幼保健，2007，22(3):434-435．

［10］李亞男．傳統剖宮產與新式剖宮產對再次剖宮產的影響［J］．中國現代醫生，2009，47(28):57-62．

［11］時振華，吳長勤，王芳．再次剖宮產158例腹壁及盆腹腔粘連情況分析［J］．中國當代醫藥，2009，16(13):25-26．