35例晚期產后出血臨床分析

韓麗華

【摘要】 目的 探討晚期產后出血臨床治療及預防。方法 回顧分析35例患者的臨床資料。結果 本組35例晚期產后大出血的患者,經過治療均獲治愈。結論 正確處理第三產程，嚴格掌握剖宮產手術的適應證，降低剖宮產率，提高剖宮產手術技巧，規(guī)范手術操作，合理選擇手術切口，縫合肌層時不要穿透蛻膜致使縫線裸露于宮腔;嚴格掌握無菌技術操作，注意圍手術期用藥，手術后應用抗生素預防感染；產后軟產道開放,產婦抵抗力下降,易發(fā)生感染,早期下床活動,定期哺乳進而刺激子宮收縮,保持外陰清潔,降低因產褥期感染而引起的晚期產后出血。

【關鍵詞】 晚期產后出血；原因；預防

作者單位：456250 河南省浚縣人民醫(yī)院婦產科

晚期產后出血即分娩24 h后，在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血或陰道異常出血。隨著近年來剖宮產率升高，發(fā)生晚期產后出血者逐年上升，本文總結臨床上可能出現的晚期產后出血的因素及處理方式，以避免或減輕部分患者的不良結局，總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集自2007年10月至2010年3月我院收治的晚期產后出血的產婦35例，年齡21～38歲；其中初產婦15例，經產婦20例；分娩方式為陰道分娩足月分娩24例，剖宮產11例，本組均為單胎。病例收納標準：分娩24 h以后至產褥期末所發(fā)生的子宮大出血，出血總量≥500 ml。

1.2 出血原因、出血量及出血時間 胎盤、胎膜殘留共24例,其中陰道分娩20例,剖宮產4例,出血量500～1500 ml,出血時間產后7～15 d；子宮內膜炎5例,其中陰道分娩3例,剖宮產2例,出血量500～700 ml,出血時間產后4～10 d;子宮復舊不良4例,其中陰道分娩2例,剖宮產2例，出血量800～2000 ml，出血時間產后7～25 d;子宮切口裂開2例,剖宮產,出血量2000 ml,以上，出血時間術后18 d；其中4例血壓明顯下降，出現休克癥狀;5例有不同程度體溫升高。

2 結果

2.1 病因 35例患者入院后經B超檢查、清宮術，刮出組織病理檢查以及切除標本病理檢查后，結果顯示發(fā)生晚期產后出血的主要原因依次為胎盤、胎膜殘留17例，子宮內膜炎和（或）蛻膜炎8例，剖宮產的子宮切口感染、裂開出血5例，子宮復舊不良5例等。

2.2 結果 12例B超提示宮內有殘留物者，均在B超引導下行診刮術，刮出物送病理檢查，結果胎盤胎膜殘留8例，胎膜殘留4例，子宮內膜壞變組織及凝血塊1例；2例反復大出血者病情危重、出血性休克，在積極抗休克同時迅速開腹探查，術中見子宮切口處有感染壞死灶，縫線多處未吸收，肌層局部裂開、破潰有活動性出血，1例行低位子宮次全切除，1例子宮切口過低，感染嚴重行全子宮切除術。本組35例晚期產后大出血的患者,經過治療均獲治愈。

3 討論

3.1 晚期產后出血的發(fā)生機制 胎盤或胎膜有部分殘留或胎盤息肉形成為陰道分娩最常見的原因［1］，若存在胎盤胎膜殘留的因素，大多在產后10 d左右發(fā)生變性、壞死、機化，當壞死組織脫落時基底部的血竇開放而大出血。同時殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，常導致產后數周性大出血；子宮內膜炎和（或）蛻膜炎感染導致胎盤附著面復舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關閉不全導致子宮出血；子宮復舊不良及其他產后因各種原因導致子宮體收縮欠佳，使子宮內膜局部血竇不能完全收縮閉合，引起子宮腔少量慢性出血，并繼發(fā)子宮內膜炎而導致晚期產后出血［2］；子宮下段橫切口的兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，導致切口不愈合；橫切口選擇過高或過低，縫合技術不當，均影響子宮傷口愈合。

3.2 晚期產后出血的治療 保守治療:在抗感染及促進子宮收縮的同時注意局部清潔,合并貧血的患者給予小劑量新鮮血液;開腹手術:出血量多,出血急,在輸血輸液糾正休克的同時急診手術,若患者無子女或仍有生育要求,且術中見組織壞死范圍不大,炎性反應不重,可行清創(chuàng)縫合或結扎子宮動脈或髂內動脈進而保留子宮,否則切除子宮［3］。術后給予足夠量廣譜抗生素,并糾正貧血；必要時B超下行刮宮,術后給予抗感染及促進子宮收縮治療。

3.3 晚期產后出血的預防 防止產程延長，產婦過度疲勞，以免造成產后子宮收縮乏力性出血；正確處理第三產程，切忌用手強行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，以免造成胎盤胎膜殘留。第三產程結束后應仔細檢查胎盤胎膜是否完整、產道有否損傷，密切觀察產后2 h陰道流血等情況，若有異常反應及時處理。嚴格掌握剖宮產手術的適應證，降低剖宮產率，提高剖宮產手術技巧，規(guī)范手術操作，合理選擇手術切口，縫合肌層時不要穿透蛻膜致使縫線裸露于宮腔;嚴格掌握無菌技術操作，注意圍手術期用藥，手術后應用抗生素預防感染；產后軟產道開放,產婦抵抗力下降,易發(fā)生感染,早期下床活動,定期哺乳進而刺激子宮收縮,保持外陰清潔,降低因產褥期感染而引起的晚期產后出血。

參考文獻

［1］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京人民衛(wèi)生出版社, 2008:217.

［2］ 毛世琴，范廣芬，王興華，等.髂內動脈栓塞治療難治性晚期產后出血17例，實用婦產科雜志，2001，17:244-245.

［3］ SonciniE, PelicelliA,Larini P, et al.Uterine arteryemboliza-tion in the treatment and prevention ofpostpartum hemorrhage . IntGynaecolObster, 2007, 96: 181-185.