農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效銜接研究

摘要：農(nóng)村醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療是確保農(nóng)村“病有所醫(yī)”的制度保證，然而在實(shí)際運(yùn)行中由于兩種制度割裂運(yùn)行銜接不充分，導(dǎo)致諸多問題產(chǎn)生，給農(nóng)民尤其是農(nóng)村貧困群體利用衛(wèi)生資源帶來不便。實(shí)踐表明，要使醫(yī)療救助對(duì)象得到最大程度救助的最佳選擇，最根本的解決辦法就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合制度的有效銜接。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療救助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；銜接

中圖分類號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009—9107(2011)06—0014—06

一、問題的提出

農(nóng)村醫(yī)療救助制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]3號(hào))中一同提出的，二者是一對(duì)長期共存、密切配合的制度，通過兩個(gè)制度的相互配合，為廣大農(nóng)村的五保戶和貧困農(nóng)民家庭提供最基本的衛(wèi)生服務(wù)是兩制度的設(shè)計(jì)目的。目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助基本上是割裂運(yùn)行，導(dǎo)致行政成本增加、衛(wèi)生資源浪費(fèi)、疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重等諸多問題產(chǎn)生，給農(nóng)民尤其是農(nóng)村貧困群體利用衛(wèi)生資源帶來不便。通過近幾年的實(shí)踐表明，要使醫(yī)療救助對(duì)象得到最大程度救助的最佳選擇，就是在推行新農(nóng)合制度的地區(qū)將新農(nóng)合與醫(yī)療救助一起實(shí)施，最根本的解決辦法就是——實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合制度的有效銜接。

二、農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接中的問題

(一)困難群體接受制度救助的覆蓋面窄，“病有所醫(yī)”目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)

按照現(xiàn)行救助政策規(guī)定，農(nóng)村五保戶和特困戶是農(nóng)村醫(yī)療救助的主要救助對(duì)象，需要政府常年救濟(jì)，財(cái)政部、民政部、衛(wèi)生部三部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》中規(guī)定資助這部分人參加新農(nóng)合。然而除了五保戶、特困戶外，在農(nóng)村還有許多困難群體交不起參合費(fèi)，需要政府救助。現(xiàn)行救助政策對(duì)醫(yī)療救助病種有規(guī)定，當(dāng)前我國農(nóng)村絕大多數(shù)慢性病、常見病、多發(fā)病等都沒有在救助的病種范圍內(nèi)。所以在未開展新農(nóng)合地區(qū)，受醫(yī)療救助病種的限制，不少患病困難群體既不能享受新農(nóng)合補(bǔ)償也得不到醫(yī)療救助，最終不得不放棄治療或有病不去就醫(yī)；在開展新農(nóng)合地區(qū)，許多困難群體可以享受新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償，卻因?yàn)榈貌坏竭m當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助，無法承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用，最終不得不中斷治療。

調(diào)查顯示，60.9％的農(nóng)民和59.7％的政府工作人員認(rèn)為目前新農(nóng)合和醫(yī)療救助的范圍太窄，只有12.6％的農(nóng)民和33.9％的政府工作人員認(rèn)為保障范圍合適(見圖1)。

當(dāng)問及“您認(rèn)為王見在實(shí)施的新農(nóng)合和醫(yī)療救助能否解決農(nóng)村群體的看病問題?”時(shí)，只有5.O％的農(nóng)民和8.3％的政府工作人員認(rèn)為完全能解決，67.9％的農(nóng)民和63.2％的政府工作人員認(rèn)為只能部分解決，1 9.4％的農(nóng)民和26.6％的政府工作人員認(rèn)為不能解決農(nóng)村群體的看病問題(見圖2)。

但從整體上看，新農(nóng)合和醫(yī)療救助覆蓋范圍有限，還未實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。

目前兩者最主要的結(jié)合點(diǎn)是民政局給救助對(duì)象交付參合費(fèi)，在大多數(shù)的縣城，新農(nóng)合的大病補(bǔ)償和民政局的二次救助是各行其是，存運(yùn)作上沒有更多的協(xié)調(diào)聯(lián)系。由于新農(nóng)合設(shè)計(jì)了起付線、共付率和封頂線，從制度設(shè)計(jì)層面上看，用醫(yī)療救助資金幫農(nóng)村貧困人口“參合”不是一個(gè)有效的辦法。由于經(jīng)濟(jì)能力有限，很多貧閑人口根本不具有經(jīng)濟(jì)能力越過起付線，不能有效利用新農(nóng)合所提供的醫(yī)療服務(wù)。另外即使越過了起付線，因?yàn)榇嬖诠哺堵剩戎鷮?duì)象仍然負(fù)擔(dān)不起新農(nóng)合給付后的自付部分。許多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共付比例是35％—55％，縣級(jí)醫(yī)院共付比例是30％—50％，縣以上醫(yī)院的共付比例是20％—45％。”封頂線的限制對(duì)于需要支付大額費(fèi)用的救助對(duì)象幫助也極其有限。對(duì)于貧困人口來說，一要支付參合費(fèi)幫助其越過新農(nóng)合的給付“門檻”；二要有足夠的經(jīng)濟(jì)能力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用中的共付部分；三是封頂線外的高額費(fèi)用依然沒有能力承擔(dān)。因此即使有醫(yī)療救助資助困難群體參合，困難群體要利用新農(nóng)合改善自己的健康狀況是很有限的，從而出現(xiàn)“窮人”幫“富人”支付醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療救助的資金失去相應(yīng)的作用。

(三)醫(yī)療服務(wù)銜接缺乏有效性

醫(yī)療救助和新農(nóng)合在醫(yī)療服務(wù)利用層面對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為制約銜接缺乏有效性。醫(yī)療服務(wù)提供方是醫(yī)療救助和新農(nóng)合共同的聯(lián)系方，因此在社會(huì)實(shí)踐中，救助對(duì)象要想獲得救助，必須在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院的雙定點(diǎn)醫(yī)院看病，所以若患者需要到其他更高級(jí)別非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)就不能享有相應(yīng)的醫(yī)療救助。一個(gè)不能忽視的問題是：定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用通常要高于非定點(diǎn)衛(wèi)生室和個(gè)體診所，南于報(bào)銷的壓力貧困人口不能利用相對(duì)廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)醫(yī)療救助和新農(nóng)合對(duì)供方制約不足，醫(yī)療救助和新農(nóng)合控制其費(fèi)用的難度太大沒有形成聯(lián)合的議價(jià)能力。調(diào)查顯示，在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)有37.8％的人都有被誤導(dǎo)高消費(fèi)的經(jīng)歷。

(四)管理層面銜接不充分

醫(yī)療救助制度從制度設(shè)計(jì)到救助實(shí)施，從救助對(duì)象的資格認(rèn)定到申請(qǐng)、審批，再到醫(yī)療救助服務(wù)實(shí)施涉及諸多機(jī)構(gòu)，需要多層級(jí)的機(jī)構(gòu)運(yùn)作——新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、民政部門、財(cái)政部門等。關(guān)于貧困人[I的救助申請(qǐng)審批和身份認(rèn)定方面，醫(yī)療救助與新農(nóng)合并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合和醫(yī)療救助辦理手續(xù)相當(dāng)復(fù)雜，大多采取報(bào)銷的制度且兩個(gè)制度分開進(jìn)行，從而導(dǎo)致報(bào)銷程序繁瑣和資源浪費(fèi)。目前，醫(yī)療救助的信息采集和管理系統(tǒng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于實(shí)際需要，而新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)相對(duì)健全完善，在很多地區(qū)醫(yī)療救助并沒有很好利用新農(nóng)合的信息管理系統(tǒng)。目前醫(yī)療行政部門既是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方和服務(wù)方，又是主要的業(yè)務(wù)管理方和監(jiān)督方，這種制度安排會(huì)增加合作醫(yī)療中的“尋租”機(jī)會(huì)，加大制度運(yùn)行的成本，最終損害投保人應(yīng)有的權(quán)益，導(dǎo)致醫(yī)療救助和新農(nóng)合在管理層面銜接難度加大。

不少地區(qū)除了以上這些外還存在：封頂線偏高、救助資金不足、行政程序和申請(qǐng)手續(xù)過于紛繁復(fù)雜等問題，這些都阻礙了醫(yī)療救助與新農(nóng)合之間的有效銜接。

三、有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接中問題的原因分析

(一)資金短缺導(dǎo)致銜接存在縫隙

2006年，新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度銜接的地區(qū)，醫(yī)療救助資助貧困人口參合資金支出為25067.2萬元，占這些地區(qū)醫(yī)療救助資金支出總額的28％。因?yàn)楫?dāng)前醫(yī)療救助低的籌資水平，資助救助對(duì)象參合的支出所占比例較大將近1/3，是門診救助支出的兩倍多。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，225個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣中有22個(gè)縣醫(yī)療救助只是為特困人口等救助對(duì)象提供參合費(fèi)用，有29個(gè)縣并沒有與新農(nóng)合銜接而是實(shí)行直接的單獨(dú)報(bào)銷制度。由于中西部一些貧困縣醫(yī)療救助資金量非常有限，人均只有十幾元錢，替他們繳納了參合費(fèi)之后就幾乎沒有了。這種現(xiàn)實(shí)導(dǎo)致他們做出兩種選擇：一是資助救助對(duì)象參合，沒能力滿足三部委《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》“因患大病經(jīng)合作醫(yī)療補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高，影響家庭基本生活的，再給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助”的要求。這樣救助對(duì)象具有了享受新農(nóng)合待遇的權(quán)利，卻不一定能享受其待遇，導(dǎo)致這些資金為非救助對(duì)象更好享受新農(nóng)合待遇作了貢獻(xiàn)。

(二)制度設(shè)計(jì)欠缺合理性

在資助資金一定的情況下，科學(xué)的方案設(shè)計(jì)是救助對(duì)象獲益多少的關(guān)鍵。全國范圍大多數(shù)方案還不是很合理，比如多數(shù)地區(qū)設(shè)置了醫(yī)療救助的起付線，而且對(duì)救助病種有限制，救助比例設(shè)計(jì)不合理，存在申請(qǐng)審批程序過于繁雜、救助的時(shí)限較長、需要救助對(duì)象先期墊付資金等問題。各地醫(yī)療救助方案普遍不盡合理，與新農(nóng)合的銜接是主要問題。盡管開展新農(nóng)合試點(diǎn)工作的地區(qū)，基本上都是醫(yī)療救助資助對(duì)象參加新農(nóng)合，但是由于民政局、衛(wèi)生局對(duì)兩個(gè)制度的關(guān)系理解程度以及技術(shù)能力的原因，兩種制度的協(xié)同作用有限。很多五保戶和貧困家庭雖然通過醫(yī)療救助參加了新農(nóng)合，但由于無力支付起付線以下的全部費(fèi)用和起付線以上的個(gè)人共付部分的費(fèi)用而很少到醫(yī)院診治疾病，因此貧困農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他農(nóng)民。于是，五保戶和貧困農(nóng)民家庭在新農(nóng)合中成為籌資的分母，在資金使用上的窮幫富的現(xiàn)象在一些地區(qū)出現(xiàn)。這一現(xiàn)象直接影響著救助對(duì)象享受新農(nóng)合的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，這些問題能否得到解決直接關(guān)系到醫(yī)療救助對(duì)象能否真正受益，新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度是否可持續(xù)發(fā)展的大計(jì)。

(三)報(bào)銷制度的銜接重形式輕權(quán)益

起付線設(shè)計(jì)阻礙農(nóng)民享受救助權(quán)益。2004年5月頒發(fā)的《貴州省農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)施方案》規(guī)定：農(nóng)村特困戶個(gè)人年自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超500元的，可申請(qǐng)享受醫(yī)療救助，救助金額原則上不低于自付醫(yī)療費(fèi)用的25％。由于貴州省是以政府幫助特困戶和“五保戶”繳納10元的“參合”費(fèi)，讓他們“參合”作為第一步救助的，所以，他們生病之后，先按照合作醫(yī)療的政策來報(bào)銷，當(dāng)報(bào)銷過后，自付金額要達(dá)到500元，才啟動(dòng)第二次救助。但按照湄潭縣的規(guī)定，最低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院起付線是50元，縣級(jí)醫(yī)院是150元，縣級(jí)以上醫(yī)院是300元，這對(duì)于往往處于赤貧狀態(tài)的特困家庭和\"TF保戶”來說，也是個(gè)不小的數(shù)字。就算他們?cè)卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，即使勉強(qiáng)夠著了50元，他們又能有多少錢用于住院呢?所以，他們都很難享受“新農(nóng)合”的權(quán)益，而報(bào)銷后自費(fèi)數(shù)額達(dá)到500元才能救助的規(guī)定使他們更難以達(dá)到。所以，4條起付線，就像4道鴻溝，阻礙他們享受救助權(quán)益，救助制度在很大程度上流于形式。高的起付線使得很多農(nóng)村五保戶、特困戶，即使得到民政部門資助參合，然而因?yàn)樯钬毨ВЦ兜尼t(yī)療費(fèi)不能達(dá)到設(shè)定的起付線，從而不能報(bào)銷享受新農(nóng)合待遇。這種狀況導(dǎo)致很多人小病拖、大病挨，沒錢到醫(yī)院看病，因此他們即沒有得到相應(yīng)的救助，也浪費(fèi)了參合的救助資金。

(四)對(duì)受助人的補(bǔ)償水平缺乏全面考慮

新農(nóng)合自付線設(shè)定了醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人應(yīng)繳納的費(fèi)用除掉新農(nóng)合報(bào)銷的部分。由于當(dāng)前我國許多地區(qū)新農(nóng)合存在補(bǔ)償比較低、自付線偏高等問題，因此許多農(nóng)村五保戶、特困戶家庭即使解決了新農(nóng)合的起付線問題，然而因?yàn)椴荒艹袚?dān)新農(nóng)合報(bào)銷之外的費(fèi)用，不能得到新農(nóng)合的補(bǔ)償，不得不放棄就醫(yī)或中斷就醫(yī)。因此雖然農(nóng)村困難群體名義上參加新農(nóng)合，而就醫(yī)狀況卻沒有得到實(shí)際改善，導(dǎo)致他們的參合資金為看得起病的人作了貢獻(xiàn)。與此同時(shí)，民政部門的相當(dāng)一部分資金資助救助群體參加了新農(nóng)合，可是由于民政部門掌握的醫(yī)療救助金有限，這就約束了醫(yī)療救助本身的支付水平。醫(yī)療救助為了杜絕有限的資金超支，大多數(shù)地方根本沒有通過資金補(bǔ)助降低新農(nóng)合的起付線，同時(shí)對(duì)醫(yī)療救助的直接救助或二次救助也分別設(shè)置了起付線。醫(yī)療救助統(tǒng)計(jì)資料顯示，2006年全國農(nóng)村醫(yī)療救助平均起付線為637元，東部和西部的平均起付線在600元左右，中部地區(qū)的平均起付線高達(dá)800多元；開展新農(nóng)合對(duì)救助對(duì)象實(shí)行合作醫(yī)療補(bǔ)償后二次救助的地區(qū)，平均起付線在1000元左右。高的起付線使得五保戶和特困人口、其他救助對(duì)象根本不能從中受益。

四、農(nóng)村醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接建議

(一)制度設(shè)計(jì)層面的銜接

1、以幫助救助對(duì)象繳納參合作為最低層次的銜接。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，需要參合農(nóng)民繳納參合費(fèi)，醫(yī)療救助在制度設(shè)計(jì)層面替五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等救助對(duì)象繳納參合費(fèi)，幫助他們參加合作醫(yī)療，使之具有利用合作醫(yī)療門診和住院補(bǔ)償服務(wù)的權(quán)利，從而也形成了最低層次的制度銜接，是兩種制度進(jìn)行銜接的必要條件和最基礎(chǔ)條件，確保五保戶和低保戶等救助對(duì)象從制度中受益。

2、住院補(bǔ)償?shù)你暯印榱丝刂菩罗r(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用增長過快和過度利用醫(yī)療服務(wù)，在方案設(shè)計(jì)中普遍設(shè)置了起付線、共付線和封頂線，醫(yī)療救助制度與之銜接相應(yīng)產(chǎn)生三個(gè)層次。

銜接層次一：降低新農(nóng)合起付線。為了克服起付線抑制低收入人群對(duì)住院服務(wù)利用、高收入人群獲得更多權(quán)益的缺陷，提高住院服務(wù)的在醫(yī)療救助群體里的可及性，醫(yī)療救助制度應(yīng)該盡可能降低甚至取消起付線，幫助他們邁過“門檻”。因?yàn)樾罗r(nóng)合需要確保全體參合農(nóng)民公平受益，降低甚至取消救助對(duì)象的起付線必須由醫(yī)療救助制度解決，如民政部門向救助對(duì)象預(yù)支起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用或由定點(diǎn)醫(yī)院先墊付事后由民政部門審核結(jié)算的方式進(jìn)行。

銜接層次二：合作醫(yī)療補(bǔ)償后醫(yī)療救助進(jìn)行二次補(bǔ)償。讓病人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，共付比例的費(fèi)用分擔(dān)方式，可增強(qiáng)病人的費(fèi)用意識(shí)，然而過高的共付比例(比如大于70％)會(huì)減低的病人需求，最終失去控制費(fèi)用的目的，過低的共付比例會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)沒有吸引力。針對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用較高的，醫(yī)療救助對(duì)其進(jìn)行二次補(bǔ)償。在部分地區(qū)新農(nóng)合本身也設(shè)置了二次補(bǔ)償：從合作醫(yī)療基金中劃出專項(xiàng)資金，或者年末根據(jù)資金結(jié)余情況，對(duì)參合對(duì)象中自付費(fèi)用較高的人進(jìn)行再次的定額或按比例計(jì)算的補(bǔ)助。

銜接層次三：臨時(shí)救助。對(duì)新農(nóng)合封頂線以上，自付費(fèi)用過高而使基本生活受到影響的非救助對(duì)象，醫(yī)療救助實(shí)施臨時(shí)救助。絕大多數(shù)新農(nóng)合試點(diǎn)縣都設(shè)置了住院封頂線，封頂金額一般在10000元左右。東部地區(qū)封頂金額最高20000元左右，中部地區(qū)次之10000元左右，西部地區(qū)5000元左右。封頂線的設(shè)置的初衷是為了降低基金風(fēng)險(xiǎn)，卻會(huì)導(dǎo)致部分醫(yī)療費(fèi)用過重的家庭跌入貧困線以下——“因病返貧”。這時(shí)候醫(yī)療救助資金需要給予臨時(shí)補(bǔ)助，從而防止這部分人返貧淪為下一年的常規(guī)救助對(duì)象。因此當(dāng)非醫(yī)療救助對(duì)象的費(fèi)用超過新農(nóng)合封頂線，生活困難基本生活受到影響的群眾，醫(yī)療救助需要引導(dǎo)慈善資源和臨時(shí)救助再進(jìn)行兩次追加補(bǔ)償，最大程度的避免這部分人跌入貧困線以下。

3、門診補(bǔ)償銜接。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的門診補(bǔ)償大多采取家庭賬戶和門診統(tǒng)籌的方式，還有些地區(qū)只補(bǔ)大病(住院)。醫(yī)療救助主要針對(duì)大病補(bǔ)償，多數(shù)地區(qū)沒有設(shè)立家庭賬戶，這樣的地區(qū)在門診補(bǔ)助上不存在銜接問題；有的地區(qū)設(shè)置了家庭賬戶，幫助救助對(duì)象解決門診看小病問題，如果合作醫(yī)療也有家庭賬戶，那么救助對(duì)象就擁有兩個(gè)家庭賬戶，分別從合作醫(yī)療和醫(yī)療救助基金中支出，這也就產(chǎn)生了兩種制度在門診補(bǔ)償上的可能。調(diào)查分析，合理的做法是：醫(yī)療救助門診賬戶與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的門診賬戶合并，提高救助對(duì)象小病補(bǔ)償能力，有利于緩解農(nóng)民“小病拖成大病”的問題；同時(shí)兩個(gè)賬戶的合并既方便了群眾，也降低了管理成本。

(二)醫(yī)療救助與新農(nóng)合的管理與服務(wù)層面銜接

在制度設(shè)計(jì)層面的銜接是使救助對(duì)象在目前制度框架中充分受益，兩個(gè)制度在管理和服務(wù)層面的銜接有利于減低管理成本，提高工作效率、方便群眾、減少阻礙救助對(duì)象利用衛(wèi)生服務(wù)的制度因素。

1、報(bào)銷服務(wù)銜接。調(diào)查表明新農(nóng)合和醫(yī)療救助的住院報(bào)銷服務(wù)方式主要有固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷、服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷、直接減免三種。根據(jù)衛(wèi)生部和世界銀行對(duì)試點(diǎn)縣57759人的調(diào)查表明，門診和住院病人都認(rèn)為直接減免的報(bào)銷方式最方便快捷。三種報(bào)銷方式對(duì)老百姓的方便程度差異大。以救助對(duì)象為例，在救助過程中會(huì)得到兩個(gè)制度的補(bǔ)償，報(bào)銷方式可能會(huì)形成九種組合(見表1)。

根據(jù)課題組調(diào)查，當(dāng)前兩種制度銜接的地區(qū)，救助對(duì)象住院報(bào)銷方式存在較多的是組合1、組合4、組合5、組合7、組合9。我們重點(diǎn)分析有典型代表的三種報(bào)銷模式下救助對(duì)象的住院和報(bào)銷流程。

組合1的報(bào)銷流程：

出院時(shí)——交清全部費(fèi)用——去合管辦——合作醫(yī)療報(bào)銷——去民政局——醫(yī)療救助報(bào)銷

組合5的報(bào)銷流程：

出院時(shí)到合作醫(yī)療報(bào)銷窗口——合作醫(yī)療補(bǔ)償——去民政局——醫(yī)療救助報(bào)銷

組合9的報(bào)銷流程：

出院時(shí)到報(bào)銷窗口——合作醫(yī)療、醫(yī)療救助補(bǔ)償

由上可知組合9是最理想方便快捷的報(bào)銷方式，有助于改善救助對(duì)象對(duì)住院服務(wù)的利用，同時(shí)也利于衛(wèi)生局和民政局對(duì)供方行為的控制，醫(yī)療救助可以利用合作醫(yī)療平臺(tái)，從而大大減少管理成本。但是這種報(bào)銷方式的實(shí)現(xiàn)需要兩種制度在資金管理、供方監(jiān)督、信息管理等方方面面進(jìn)行緊密銜接。

2、資金管理銜接。當(dāng)前醫(yī)療救助資金的管理方式以下幾種：民政局管理、民政局和衛(wèi)生局共同管理以及其他機(jī)構(gòu)管理。事實(shí)上哪個(gè)機(jī)構(gòu)來管理醫(yī)療救助資金并不重要，關(guān)鍵是資金的核撥工作應(yīng)與方案設(shè)計(jì)和補(bǔ)償服務(wù)的方式相一致，反應(yīng)迅捷，確保救助對(duì)象及時(shí)獲得補(bǔ)償服務(wù)。具體的做法是：年初醫(yī)療救助資金專戶應(yīng)及時(shí)將救助對(duì)象的參合費(fèi)打入合作醫(yī)療賬戶，實(shí)現(xiàn)兩種制度最低層次的銜接；而在兩種制度運(yùn)行過程中，為減低甚至取消兩種制度前后的報(bào)銷時(shí)限，根據(jù)實(shí)際報(bào)銷模式，醫(yī)療救助賬戶定期預(yù)撥一定款額到新農(nóng)合賬戶實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)辦理兩種制度的補(bǔ)償服務(wù)。最好是兩種制度預(yù)撥費(fèi)用到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是讓其墊支補(bǔ)償費(fèi)用事后分別到衛(wèi)生和民政經(jīng)辦部門報(bào)賬，實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩種制度的直接減免。

3、對(duì)供方監(jiān)管的銜接。醫(yī)療救助需要盡量與新農(nóng)合選擇一致的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)榫戎鷮?duì)象要享受合作醫(yī)療和醫(yī)療救助的雙重補(bǔ)償必須在兩者同時(shí)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。有的地區(qū)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院只有縣級(jí)醫(yī)院不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所。當(dāng)救助對(duì)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院后就只能獲得新農(nóng)合的補(bǔ)償，為了獲得更高的補(bǔ)償，即使能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看好的病，救助對(duì)象也去縣級(jí)醫(yī)院。民政局和衛(wèi)生局都有責(zé)任對(duì)供方進(jìn)行監(jiān)管，由于醫(yī)療強(qiáng)烈的專業(yè)性，民政局的管理人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管大多是空有責(zé)任而缺乏實(shí)際執(zhí)行能力。因此最好的辦法是通過衛(wèi)生局替民政局完成例如審核救助對(duì)象費(fèi)用清單等具體要求，衛(wèi)生局應(yīng)盡到為同是民政救助對(duì)象的參合農(nóng)民實(shí)施供方監(jiān)管的義務(wù)。具體技術(shù)上的監(jiān)管由衛(wèi)生局來做，民政局可以騰出手來更好的通過完善制度設(shè)計(jì)來影響供方的行為。

4、信息管理銜接。要達(dá)到在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行直接減免的服務(wù)，對(duì)兩種制度的信息化管理水平要求較高。如果實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)與新農(nóng)合、醫(yī)療救助共用的信息平臺(tái)之間的整合，將大大提高工作效率。新農(nóng)合已形成了一套包含了參合農(nóng)民的基本信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的較為全面的信息管理系統(tǒng)，一些地區(qū)也已實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化信息管理。因此，筆者認(rèn)為醫(yī)療救助制度可以充分利用合作醫(yī)療的信息平臺(tái)，得到民政部門需要的數(shù)據(jù)以供常規(guī)統(tǒng)計(jì)和決策之用，實(shí)現(xiàn)信息共享。(1)加強(qiáng)新農(nóng)合信息化建設(shè)。以重慶市為例，2003年至2007年，中央和市財(cái)政累計(jì)投人4800余萬元，其中市財(cái)政2980多萬元，用于新農(nóng)合信息化建設(shè)。在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，通過試點(diǎn)推廣，已在30個(gè)區(qū)縣建成了新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，信息網(wǎng)絡(luò)已延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。(2)區(qū)縣民政局依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理平臺(tái)，集成建立了醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合信息與救助信息的無縫銜接。該系統(tǒng)將醫(yī)療費(fèi)用自動(dòng)生成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷金額、民政救助金額、救助對(duì)象自付金額三個(gè)部分，實(shí)行同步結(jié)算，同時(shí)兌現(xiàn)，保證了參合困難群眾存定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)能即用即補(bǔ)。(3)各級(jí)衛(wèi)生和民政部門建立了定期信息交換機(jī)制。市衛(wèi)生局在新農(nóng)合報(bào)表中專門設(shè)計(jì)了貧困參合農(nóng)民醫(yī)療補(bǔ)償情況統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，每季度將有關(guān)貧閑參合農(nóng)民獲得到醫(yī)療補(bǔ)償?shù)男畔⒊褪忻裾帧８鲄^(qū)縣合管辦也與區(qū)縣民政局建立了定期信息交換制度，使民政部門能夠及時(shí)了解農(nóng)村貧困人群參合及就醫(yī)情況。

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