臨床路徑在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用1)

趙 玨,王 斐

臨床路徑(clinical pathway)是醫護人員通過最優化的流程和時間表來規范某種特定的疾病或手術,從而提供一種既經濟又有效的高品質的護理[1]。自20世紀90年代中期傳入我國,現已逐漸應用于骨科、婦科、眼科等領域[2-4],在泌尿系結石治療方面也有報道[5]。作為目前最新的單病種質量管理手段,其目的是為了在提高圍術期管理質量及提供系統化護理的同時縮短住院時間,降低醫療花費,并提高病人滿意度[6]。2009年1月起,我科對170例輸尿管鏡碎石術病人應用臨床路徑,效果較好。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月—2009年10月因輸尿管下段結石在本科住院行輸尿管鏡鈥激光碎石術且變異小的病人170例。納入標準:輸尿管下段單發15 mm以下結石。排除標準:復雜性結石、感染結石、或有凝血功能障礙、心肺腎合并癥等情況者。其中男112例,女58例,年齡22歲～65歲(45.5歲±19.6歲)。入院時將病人隨機分成觀察組和對照組,各85例。兩組病人在年齡、性別、文化程度、結石大小、病程長短、麻醉手術方式等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組:病人自入院就進入臨床路徑,并按照臨床路徑表實施醫療護理及健康教育。臨床路徑表事先由本院相關科室權威成員組成臨床路徑發展小組制訂,以時間為橫軸,以入院診斷、檢查評估、治療、護理、飲食指導、健康教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸,制成標準化治療護理流程表。對進入臨床路徑的病人,首先由責任護士向病人及家屬進行入院及住院環境介紹并詳細介紹臨床路徑有關內容及要達到的醫療護理目標,取得病人及家屬的同意、理解與配合。每天責任護士、床位醫生按路徑表上的指示,根據病情需要進行評估、處理和評價,直至達到最終目的;如果有變異則記錄其原因及干預措施。護士長每天定時檢查病人的治療進展及護理措施落實情況,及時進行督促指導,以確保臨床路徑順利開展。病人出院前發放滿意度調查表及健康知識掌握測評表,出院后做好各種資料的收集與統計。對照組:所有治療、護理、費用管理等均按傳統擇期手術進行。采取常規治療和入院宣教及健康教育方式。

1.3 評價指標 分別記錄兩組病人住院相關時間及費用。出院當日利用自制問卷調查表評估病人對輸尿管結石健康知識掌握情況和病人滿意度,比較上述指標的差異性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。計數資料采用 χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組住院費用及時間比較(見表 1)

表1 兩組住院費用及時間比較±s)

表1 兩組住院費用及時間比較±s)

組別 例數 住院天數d術前等待天數d術后天數d總住院費元檢查費元手術相關費用元藥費元每日每床費元觀察組 85 4.5±0.4 1.0±0.2 2.5±0.8 7 690±563 683±191 6 006±908 712±359 1 780±372對照組 85 6.5±1.8 2.7±0.9 2.8±1.2 8 530±1 700 702±258 5 864±1 584 1 140±492 1 321±276 t值 25.0 56.7 1.0 10.9 1.6 0.5 41.9 9.5 P <0.05 <0.05 0.305 <0.05 0.206 0.487 <0.05 <0.05注:手術相關費用包括:麻醉費,手術費,手術材料費,監護費等。

2.2 兩組健康知識掌握度及滿意度比較(見表2)

表2 兩組健康知識掌握度及滿意度比較 %

3 討論

臨床路徑的概念最早起源于20世紀70年代的美國,經歷了20多年的臨床實踐,現已成為醫院為服務對象降低花費和有效保證醫療服務質量的科學方法[7]。它強調將診療規范具體到每個環節,將醫療質量的管理從終末管理轉變為環節管理[8]。

3.1 臨床路徑有助于規范醫療護理行為,提高護理質量 臨床路徑是針對某一特定疾病以診療指南為依據建立的一套標準化的治療護理程序。相對于指南來說,其表格式的內容更直觀,可操作性更強,并起到規范不同技術水平醫護人員醫療護理行為的作用。不同年資的醫生、護士都按臨床路徑表所確定的時間、順序和要求來完成每天的工作,避免了由于醫護人員經驗不同所帶來的醫療護理的差異。實施臨床路徑后護士不再是盲目機械地執行醫囑,而是有計劃、有預見性地進行醫療護理,并主動協調各方面的工作,配合醫生的治療,滿足了護理人員自我實現的需要[9]。護士長可隨時檢查治療護理進展及落實情況,并加以督促與指導,使醫療護理質量得到進一步提高。

3.2 臨床路徑有利于縮短住院天數,降低住院醫療費用 從表1可以看出,引入臨床路徑后,平均住院日及住院醫療費分別減少了2 d和840元,分別較前下降30.8%和9.8%。住院日的減少是因為術前等待的時間明顯縮短,而并沒有減少術后病人住院恢復的時間。以往由于不同醫生檢查治療習慣不同,以及較長的檢查預約時間使得術前等待時間明顯延長。而實施臨床路徑后,統一規范了不同醫生的醫療行為,協調各輔助科室優化流程,限定了術前檢查完成時間,使得術前等待時間明顯減少。術前等待時間縮短后,一方面減少了每天的床位費、護理費等;另一方面,病人及時得到了手術治療,相應地減少了術前對癥治療的藥費,從而減少了總住院花費。由于臨床路徑減少住院天數的幅度顯著大于費用減少的幅度,所以每床日費較對照組是增加的。從衛生經濟學角度來看,臨床路徑既降低了病人的醫療負擔(較少的總住院花費,較短的住院天數),又提高了醫療機構的收益(較高的每床日費),從而提高了醫院的社會效益和經濟效益。

3.3 臨床路徑有利于提高病人滿意度及相關健康知識知曉度

由于應用臨床路徑使病人主動參與醫療護理過程,加強了醫患、護患交流,改善了醫患、護患關系。以病人為中心,滿足了病人健康教育的需求,提高了病人滿意度,體現了醫院“以病人為中心”的人性化醫療護理服務理念[9]。以前護士在病人入院時會將大量的健康教育內容程式化地灌輸給病人,而不顧病人是否能夠接受。在整個住院期間則不定時的被動回答病人的提問,進行隨機健康教育。病人對其住院期間每天需做何檢查和治療、何時手術、出院等事先一無所知,始終處于被動狀態。實施臨床路徑以后,首先,醫護人員會按照路徑指示由淺入深地、分時段地為病人進行有計劃的,有目的健康教育,克服了以往健康教育的盲目性與隨意性。其次,病人可預知自己可能的住院天數和將采取的治療護理措施,充分享有知情權,同時主動配合參與到整個治療護理過程,達到護患雙方相互促進、相互理解,做到主動護理與主動參與相結合的治療護理。與此同時,每天在評估病人實施效果的同時也增加了與病人交流的機會,改善了醫護患關系,從而提高了病人的滿意度及健康教育知識掌握率。

綜上所述,臨床路徑是一種高品質、低費用的全新的醫療護理服務模式。臨床路徑應用于輸尿管鏡鈥激光碎石手術既縮短了病人平均住院日,降低了住院費用,提高了病人滿意度,又節約了衛生資源,獲得了良好的社會效益和經濟效益,最終使病人獲益,符合當代衛生經濟學要求,在目前我國醫療服務改革中,具有十分現實和重要的意義。

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[3]李宜,孫貴豫,吳鈺,等.臨床路徑在正常產褥期婦女健康教育中的應用[J].護士進修雜志,2008,23(3):221-222.

[4]張菡.臨床路徑應用于白內障手術病人的效果[J].解放軍護理雜志,2009,26(5A):16-18.

[5]李惠瓊,嚴曉,欒華,等.臨床路徑在泌尿系結石病人護理中的應用及意義[J].廣東醫學院學報,2009,27(2):227-228.

[6]Yanagi K,Sasajima K,Miyamoto M.Evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy and simulation of shortterm hospitalization[J].J Nippon Med Sch,2007,74(6):409-413.

[7]徐德志.學習國外醫院管理,加速我國醫院現代化建設(一)[J].中華醫院管理雜志,2003,19(5):319.

[8]孫紅格.臨床路徑給護理學科帶來的新思考[J].中華醫學研究雜志,2004,4(1):79-80.

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