認真貫徹《指導意見》，進一步加強鄉村醫生隊伍建設

張自寬

張自寬，1929年出生，1949年畢業于哈爾濱醫科大學。原衛生部醫政司司長，現為《中國鄉村醫藥》名譽總編輯。新中國成立伊始即在衛生部從事醫政管理工作，對農村衛生和醫院管理經驗豐富，頗有建樹。中國農村衛生協會、《中國鄉村醫藥》雜志的創辦人。代表性的著作有《衛生改革與發展探究》、《論合作醫療》、《論醫改導向——不能走全面推向市場之路》、《親歷農村衛生六十年》等。2001年獲中華醫院管理學會（現中國醫院協會）“醫院管理終身貢獻獎”。

（一）

我國的鄉村醫生隊伍，是遵照毛澤東、周恩來、劉少奇、鄧小平等老一輩領導人的指示精神，依據我國國情，培育和建立起來的具有中國特色的農村基層衛生隊伍。它是我國醫藥衛生隊伍的重要組成部分。這支隊伍對改變我國農村缺醫少藥的落后面貌、提高農村居民的健康水平所起的作用，為全國人民和全世界所公認。黨中央、國務院一向非常重視這支隊伍的健康成長。早在1981年，國務院就以國發24號文件批轉了《衛生部關于合理解決赤腳醫生補助問題報告的通知》。2003年，溫家寶總理簽署386號國務院令，發布了《鄉村醫生從業管理條例》。近日，國務院辦公廳又發出了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（以下簡稱《意見》），這是廣大農村群眾和鄉村醫生期盼已久的一件大事，對于進一步深化農村基層衛生組織的改革與發展、促進鄉村醫生隊伍的建設，具有重要意義。

《意見》首先肯定了“鄉村醫生是具有中國特色、植根廣大農村的衛生工作者，長期以來在維護廣大農村居民健康方面發揮著難以替代的作用。”這是對鄉村醫生隊伍性質、地位和作用的肯定?！兑庖姟吠瑫r也指出：“隨著農村經濟體制改革和醫改工作的深入推進，鄉村醫生隊伍發展遇到了新的情況和問題。為確保農村醫療衛生服務‘網底’不破，保障廣大農村居民基本醫療和公共衛生服務的公平性、可及性”，就必須進一步加強鄉村醫生隊伍建設。

在充分肯定鄉村醫生隊伍的基礎上，《意見》按照?；尽娀鶎?、建機制的要求，對鄉村醫生和村衛生室建設提出了“總體要求”。強調“從實際出發，明確鄉村醫生職責，改善執業場所，實現村衛生室和鄉村醫生全覆蓋；將村衛生室納入基本藥物制度和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）門診統籌實施范圍，完善鄉村醫生補償、養老政策，健全培養培訓制度，規范執業行為，強化管理指導，提高鄉村醫生服務水平，為農村居民提供安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務”。這個“總體要求”，高度概括了進一步加強鄉村醫生隊伍建設和村衛生室建設的要點和目標，切實可行，經過努力，在近期內完全可以實現。

（二）

按照上述“總體要求”，《意見》對“明確鄉村醫生職責”、“實現村衛生室和鄉村醫生全覆蓋”、“加強鄉村醫生和村衛生室管理”、“將村衛生室納入相關制度范圍”、“完善鄉村醫生補償和養老政策”、“健全鄉村醫生培養培訓制度”、“切實做好組織實施工作”等做了若干具體的規定，對這些規定各地應結合當地實際情況制定具體實施辦法，認真貫徹落實。

在“明確鄉村醫生職責”方面，《意見》強調：鄉村醫生“主要為農村居民提供公共衛生和基本醫療服務”，包括：“按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務；協助專業公共衛生機構落實重大公共衛生服務項目，按照規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等；使用適宜藥物、適宜技術和中醫藥方法為農村居民提供常見病、多發病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉診到鄉鎮衛生院及縣級醫療機構；受縣級衛生行政部門委托填寫統計報表，保管相關資料，開展宣傳教育和協助新農合籌資等工作”。

在“實現村衛生室和鄉村醫生全覆蓋”方面，《意見》提出：一要“明確村衛生室規劃設置和建設標準”?！霸瓌t上每個行政村設置1所村衛生室，可以由鄉村醫生聯辦、個體舉辦，或者由政府、集體舉辦，由縣級衛生行政部門批準后設立。村衛生室的用房和基本設備，按照國家規定的標準配備。各地要采取公建民營、政府補助等多種形式，支持村衛生室的房屋建設和設備購置”；二要“合理配置鄉村醫生”?！霸瓌t上每千人口有1名鄉村醫生，居住分散的行政村可適當增加；每所村衛生室至少有1名鄉村醫生執業”?！皩δ壳皼]有村衛生室和鄉村醫生的行政村，政府要積極鼓勵有資質人員舉辦村衛生室，或者由政府建設村衛生室”。“要采取定向培養、委托培訓、鄉鎮衛生院派人駐點等多種方式引導鄉村醫生到村衛生室執業，確保2011年底前每個行政村都有1所村衛生室，每個村衛生室都有鄉村醫生”。

在“加強鄉村醫生和村衛生室管理”方面，《意見》要求：一要“嚴格鄉村醫生執業資格”?！班l村醫生必須具有鄉村醫生執業證書或執業（助理）醫師證書，并在衛生行政部門注冊并獲得相關執業許可。在村衛生室從事護理等其他服務的人員也應具備相應的合法執業資格”。“縣級衛生行政部門要嚴格按照《執業醫師法》和《鄉村醫生從業管理條例》等有關法律法規，加強準入管理”?！皣澜詻Q打擊不具備資格人員非法行醫”；二要“強化縣級衛生等行政部門的管理職責”?！耙⒔∪洗逍l生室功能定位的規章制度和業務技術流程，組織鄉村醫生培訓”。“要科學劃分鄉鎮衛生院和村衛生室的職能分工，合理分配基本公共衛生服務任務量，加強績效考核”?！翱h級衛生、財政、價格等部門要加強對鄉村醫生和村衛生室補助經費使用的監管，督促其規范會計核算和財務管理，公開醫療服務和藥品收費項目及價格，做到收費有單據，賬目有記錄，支出有憑證”；三要“加強鄉鎮衛生院對村衛生室的業務指導和管理”。“鼓勵各地在不改變鄉村醫生人員身份和村衛生室法人、財產關系的前提下，積極推進鄉鎮衛生院和村衛生室的一體化管理”?！坝煽h級衛生行政部門委托鄉鎮衛生院對鄉村醫生和村衛生室進行技術指導、業務和藥品器械供應管理以及績效考核”；四要“提高村衛生室信息化水平”，“充分利用信息技術加強對其服務行為、藥品供應使用加強管理和績效考核”。要“根據村衛生室的功能定位設計有關軟件，建立統一規范的居民電子健康檔案，實行鄉鎮衛生院和村衛生室統一的電子票據和處方簽”。

在“將村衛生室納入相關制度范圍”方面，《意見》做出了兩條規定：一是“將村衛生室納入基本藥物實施范圍，執行基本藥物的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售。在村衛生室執業的鄉村醫生要全部使用基本藥物，基本藥物由鄉鎮衛生院負責供應”；二是“積極將村衛生室納入新農合門診統籌實施范圍”。“將符合條件的村衛生室納入新農合定點醫療機構管理，并將村衛生室收取的一般診療費和使用的基本藥物納入新農合支付范圍，支付比例不低于在鄉鎮衛生院就醫的支付比例”。與此同時，必須加強監管，“充分發揮新農合對鄉村醫生和村衛生室醫療費用和服務行為的監管作用。鼓勵地方結合推進新農合門診統籌，同步開展新農合支付方式改革，探索按人頭支付、總額預付等多種支付方式，利用支付政策引導鄉村醫生和村衛生室轉變服務行為，提高服務質量”。

在“完善鄉村醫生補償和養老政策”方面，《意見》強調“要建立多渠道補償政策，根據鄉村醫生提供服務的數量和質量多渠道予以補償”。“對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助”。縣級衛生行政部門應“根據實際工作量，將相應比例的國家基本公共衛生服務經費撥付給鄉村醫生，不得擠占、截留或挪用”；“對鄉村醫生提供的基本醫療服務，主要由個人和新農合基金進行支付”。各地要“合理制定村衛生室一般診療費標準以及新農合支付標準和辦法。在綜合考慮新農合基金承受能力和不增加群眾個人負擔的情況下，充分發揮新農合對鄉村醫生的補償作用”；除此之外，為保證在村衛生室執業的鄉村醫生合理收入不降低，各地還應“采取專項補助的方式對在村衛生室執業的鄉村醫生給予定額補償。可以按照服務人口數量或者核定后的鄉村醫生人數制定補助標準。補助水平與對當地村干部補助水平相銜接”。此外，《意見》還特別強調：“鼓勵有條件的地方進一步提高對服務年限長和在偏遠、條件艱苦地區執業的鄉村醫生的補助水平”。

對于鄉村醫生的養老問題，《意見》要求：要結合新型農村社會養老保險制度的推進，“積極引導符合條件的鄉村醫生參加新農保，對符合新農保待遇領取條件的鄉村醫生發放養老金”?！案鞯卣梢圆扇⊙a助等多種形式，妥善解決好老年鄉村醫生的保障和生活困難問題”。

在“健全鄉村醫生培養培訓制度”方面，《意見》要求“各?。▍^、市）衛生行政部門要合理制定鄉村醫生培養培訓規劃，采取臨床進修、集中培訓、城市支援農村等多種方式，選派鄉村醫生到縣級醫療衛生機構或醫學院校接受培訓?？h級衛生行政部門對在村衛生室執業的鄉村醫生每年培訓不少于兩次，累計培訓時間不少于兩周”。與此同時，《意見》還要求“加強鄉村醫生后備力量建設，縣級衛生行政部門要摸清并動態掌握本行政區域內鄉村醫生執業情況，著眼長遠，編制鄉村醫生隊伍建設規劃，建立鄉村醫生后備人才庫，從本地選派人員進行定向培養，及時補充到村衛生室。有條件的地方要制定優惠政策，吸引城市退休醫生、執業（助理）醫師和醫學院校畢業生到村衛生室工作”。為了著眼長遠，《意見》還要求各地“要結合摸索建立全科醫生團隊和推進簽約服務模式，積極做好鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接”。

在“切實做好組織實施工作”方面，《意見》對“加強組織領導”、“制定實施方案”、“落實資金投入”都提出了明確要求。要求各級政府“要高度重視鄉村醫生在基層醫療衛生服務體系中的重要作用，將鄉村醫生隊伍建設作為醫改的重要工作列入議事日程，完善相關配套政策，確保順利實施。各有關部門要認真履行職責，強化協作配合，加大督促指導力度確保各項工作扎實推進”。與此同時，《意見》特別強調要“落實資金投入”，對各級政府都提出了明確要求：“要督促指導縣級人民政府積極調整財政支出結構，完善鄉村醫生補償和養老政策以及村衛生室建設等方面所需資金納入政府年度預算，并及時撥付到位，確保資金專款專用，不得擠占和挪用”；“省級人民政府要承擔統籌責任，進一步加大對困難地區的轉移支付力度”；“中央財政將通過轉移支付加大對困難地區的支付力度，并對在村衛生室執業的鄉村醫生實施基本藥物制度給予必要的補助”?！皣澜匀魏蚊x向鄉村醫生收取、攤派國家規定之外的費用，為鄉村醫生創造良好的執業環境”。

（三）

總之，國務院辦公廳發布的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，是一個非常重要的文件，內容很全面，很具體，很切合實際。既包括鄉村醫生隊伍建設，又包括村衛生室建設；既提出了鼓勵鄉村醫生和村衛生室發展與提高的若干新的政策措施，又對加強管理、指導與監督做出了明確、具體的規定；既有對鄉村醫生和村衛生室的各項基本要求，也有對各級政府及有關部門各自履行職責的要求；既提出了當前必須達到的工作目標，又能著眼長遠，提出了“積極做好鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接”等問題。作為一個親歷農村衛生60年的老衛生工作者，看到這個文件備受鼓舞。相信隨著這個文件的深入貫徹落實，我國農村基層衛生工作必將迅速得到加強，農村衛生工作發展滯后的局面必將迅速改觀。

當然，這個文件也有不盡人意之處。根據我個人的了解，當前鄉村醫生反映最強烈的有兩個問題：一是新農合后，有的地方“農民看小病被鄉鎮衛生院壟斷，鄉村醫生和村衛生室的生存和發展受到影響”。對此，國務院辦公廳發布的《意見》中已有明確規定，要“將村衛生室納入新農合門診統籌范圍”。相信通過國務院辦公廳文件的貫徹，這個問題應該能夠很快得到解決；另一個反映最強烈的問題是鄉村醫生的養老問題，主要是上世紀50-70年代培養的老鄉村醫生的養老待遇問題。這些老鄉村醫生，為農村衛生事業奮斗終身，為保護農民健康做出了重大貢獻；如今年事已高，“老有所養”的問題未能得到很好地解決。本來，老鄉村醫生和老民辦教師是一對“孿生兄弟”，一向被視為農村的知識分子，享受同等待遇。早在1981年，國務院發布的國發（1981）24號文件中就明確提出：“凡經考核合格，相當于中專水平的赤腳醫生，發給‘鄉村醫生’證書，原則上享受相當于當地民辦教師的待遇”?？墒牵褶k教師的問題在上世紀末就已得到解決，而且是采取“民轉公”的方式在“九五”期間每年由國家安排專項指標的辦法解決的。而老鄉村醫生的問題至今未獲解決，這次《指導意見》提出的解決辦法是引導他們“參加新農保”，或由地方政府“采取補助等多種形式”。這究竟能落實和解決到何種程度就很難說，和民辦教師相比，未免有欠公平、公正。其實，這些老鄉村醫生的的數量并不比民辦教師多，充其量全國不過幾十萬人，解決這些人的問題應該不會很難。對于這個歷史遺留問題，應當引起國務院和政府有關方面的重視。

另外，我還有些擔心，《意見》中提出的有些要求能否在全國各地都能不折不扣地得到落實，現在還有待觀察。特別是涉及到對鄉村醫生和村衛生室的各項補償，在一些經濟欠發達地區的貧困縣，能否按照《意見》的要求切實地落實到基層、切實達到合理的補償水平，還有待通過實踐來檢驗。關鍵是各級政府尤其是縣級政府要加大貫徹實施的力度，落實資金投入。對于一些老少邊窮地區，省級和中央財政要給予政策上的傾斜，加大轉移支付投入的力度。

以上只是個人意見，不妥之處，望批評指正。