術中心跳驟停9例臨床分析

陳鋒衛 朱偉生 樓群兵 (浙江義烏市中心醫院 322000)

心跳驟停是術中最嚴重的突發事件，搶救成功率低，病死率高，直接危及患者生命。我院1996-2010年間術中共發生心跳驟停9例，現對其病案資料進行回顧性分析。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例均符合心跳驟停判定標準，即發現心電圖正常波形突然改變為直線（心電停頓）或室顫波形，血氧飽和度監測消失，非全麻患者意識消失，全麻患者PETCO2急劇下降。其中男5例，女4例；年齡35～78歲；美國麻醉醫師協會（ASA）評分Ⅱ～Ⅳ級；急診手術3例，擇期手術6例；椎管內麻醉6例，全麻3例。具體情況見表1。

1.2 救治經過 立即呼救，告知術者暫停手術，協助搶救。改變患者體位為仰臥位，非全麻患者立即行氣管內插管、胸外按壓、靜脈給腎上腺素等搶救藥物，對室顫患者行電擊除顫。

1.3 轉歸 4例在手術室死亡，其中1例行胸內心臟按壓，心臟破裂死亡，另3例心跳不能恢復；5例心臟復跳成功，其中1例術后即正常蘇醒，3例2天內死亡，1例出院時伴輕度腦功能障礙。

2 討論

例1為車禍致左小腿外傷的急診患者，入室時嗜睡狀態，血壓呼吸尚可，腰麻俯臥位下手術半小時后突然發現心跳、呼吸驟停，改仰臥位搶救無效死亡。汲取的教訓是，車禍后嗜睡患者不能排除腦外傷或酗酒引起，故氣道保護是麻醉醫師首先需考慮的因素。例2為高處墜落傷患者，并發四肢和腰椎骨折，術前心電圖示ST-T改變，手術6小時予腰椎骨折內固定時頻發室性期前收縮并心跳驟停。本例患者進行如此長時間的手術，應密切監測內環境（血氣、電解質、血細胞比容、中心靜脈壓、尿量等），如發現危險因素及時處理，甚至暫停手術，以確保患者安全。例3為合并房顫的多發骨折患者，10天內分別在臂叢麻醉下行右肱骨骨折手術和全麻下行左脛骨骨折手術，第3次在腰硬聯合麻醉下行右股骨干骨折切復內固定術，手術進行90分鐘時，心率150～180次/分，并發室性期前收縮，請心內科醫師會診，遵醫囑予胺碘酮150mg微泵緩慢靜注，30分鐘后患者心率減慢并心跳驟停，予氣管插管、電擊除顫、胸外按壓等措施搶救，后胸外科醫師行胸內心臟按壓時，心臟破裂死亡。在手術過程中使用抗心律失常藥時應慎重，一般該類藥物有心肌抑制作用，會干擾循環穩定。本例患者應先監測中心靜脈壓和血細胞比容的變化，如有異常及時處理，在循環穩定的基礎上再考慮使用抗心律失常藥。

下肢骨折患者由于應用止血帶、患肢制動腫脹、創傷致肢體血管內膜損傷及全身炎性反應等原因，都可能導致下肢深靜脈血栓形成，在松開止血帶或活動患肢時出現下肢血栓脫落，發生急性肺栓塞。例4在俯臥位實施手術80分鐘，改仰臥位準備繼續手術松止血帶時，患者自訴胸痛、大汗淋漓、呼吸困難，血氧飽和度急劇下降，出現循環紊亂，進行積極搶救時突發心跳驟停。例5在腰麻成功改側臥位后不久，突然發現患者心跳呼吸驟停。這2例患者復蘇極為困難，長時間予持續胸外按壓、電擊除顫、使用大劑量腎上腺素等措施，但循環難以恢復，送ICU后死亡。下肢骨折患者，尤其是老年或肥胖患者，往往是深靜脈血栓的高發人群，當發生急性大面積肺栓塞時，病死率極高。對這類患者須加強術前風險評估，完善術前各項檢查，如下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查、血漿D-二聚體檢測等，并做好圍術期抗凝治療，以預防深靜脈血栓的形成[1]。術中如發生急性肺栓塞，在保持循環穩定的同時，積極開展溶栓治療，以挽救患者生命。例6在骨水泥填充2分鐘后，血壓急劇下降并發心跳驟停，可見骨水泥的毒性反應是導致患者循環虛脫及心跳驟停的直接原因。雖經積極救治，終因患者年老體弱而復蘇失敗。對此類患者是否選擇全麻，以及置入骨水泥前適當應用糖皮質激素，維持容量正負荷，是否能降低骨水泥的毒性反應，值得進一步探討。

表1 9例的臨床資料

例7為急診剖宮產手術，在新生兒取出，縮宮素靜脈滴注后2分鐘，心率快速升至180次/分，呼吸急促，突發心跳驟停，經積極復蘇30分鐘后心跳、血壓恢復正常，后抽血化驗找到胎兒毳毛，患者蘇醒后伴有輕度腦功能障礙。例8為進行膽總管操作時，患者突發心跳驟停，經胸外按壓半分鐘恢復，術后康復出院。例9為急診胸外傷患者，手術探查時發現右支氣管破裂，換雙腔支氣管導管時，因患者肥胖取左側臥位，以致導管對位不佳，氣道阻力高，通氣困難，血氧飽和度急劇下降，后突發心跳驟停，經積極復蘇，心跳恢復，術畢送ICU，2天內死亡。國內外有關研究報道，缺氧、高鉀血癥、酸中毒、電解質紊亂、迷走神經反射過度興奮和大量失血等是引起術中心跳驟停的主要原因[2-4]。本組有3例因急性肺栓塞導致心跳驟停，其中死亡2例，如何預防其發生及提高復蘇的成功率是今后研究的重點。

筆者體會，為了減少術中心跳驟停的發生，應加強患者術前風險評估，選擇合適的麻醉方法，保證氧合，維持循環和內環境的穩定，加強監測，合理干預，一旦發生心跳驟停，應積極進行心肺腦復蘇，保護重要臟器功能，以最大努力挽救患者生命。

[1]中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華關節外科雜志，2009，3（3）：380-383.

[2]Davenport DL，Ferraris VA，Hosokawa P，et al.Multivariable predictors of postoperative cardiac adverse events after general and vascular surgery：results from the patient safety in surgery study[J].J Am Coll Surg，2007，204（6）:1199-1210.

[3]蔣京京，劉虎，葉曉明，等.術中心跳驟停：一所三甲教學醫院6年內的回顧性研究[J].上海醫學，2009，32（11）：952-955.

[4]楊天德，陶軍，吳悅維，等.42例麻醉期間心跳、呼吸驟停的原因與救治[J].重慶醫學，2007，36（16）：1604-1605.