血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒效果觀察

歐陽凌霞 顏依紅 周 攀 陸海娜 (浙江舟山市普陀區人民醫院 316100)

血液灌流自20世紀70年代進入臨床后，在重度有機磷中毒方面的應用已有數十載，但對其療效現仍存在較大爭議。我們采用血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒，并與僅常規內科治療作比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 選擇1997年1月至2010年12月我院收治的急性重度有機磷農藥中毒患者87例，均出現不同程度的昏迷或肺水腫，血清膽堿酯酶(CHE)最低為0U/L。我們按入院時間先后分為常規治療組(簡稱常規組)40例和血液灌流組(簡稱灌流組)47例。

1.2 分組資料 灌流組男18例，女29例；年齡27～63歲，平均(42.3±8.6)歲。毒物種類及服毒量：甲胺磷24例(51.1%)，服毒量30～350ml；敵敵畏23例(48.9%)，服毒量50～200ml。因呼吸困難行機械通氣41例(87.2%)，伴休克20例(42.6%)，3例(6.4%)曾心臟停搏心肺復蘇后收入ICU病房。服毒至入院時間1～4小時。常規組男14例，女26例；年齡21～80歲，平均(43.8±15.6)歲。甲胺磷中毒13例(32.5%)，服毒量20～150ml；敵敵畏中毒24例(60.0%)，服毒量50～100ml；樂果中毒3例(7.5%)，服毒量50～200ml。需機械通氣34例(85.0%)，伴休克16例(40.0%)。服毒至入院時間為0.5～5小時。

1.3 治療方法 所有中毒者均接受洗胃、導瀉，靜脈滴注阿托品、解磷定治療；伴休克者給予抗休克治療，呼吸困難者行機械通氣及其他支持、對癥等常規治療。治療組分別于服藥后4～11h行首次血液灌流治療。血液灌流操作方式：采用右頸靜脈或股靜脈留置Quinton單針雙腔導管為臨時血路，以亞太血泵驅動體外循環，血流量150～200ml/min。首劑肝素0.5mg/kg左右，而后以10～30mg/h持續追加。術中監測凝血時間，調整肝素用量，有出血傾向者血液灌流治療結束以魚精蛋白1∶1中和肝素。血液灌流采用Gambro300c、150c或麗珠HA型灌流器，每只灌流器灌流時間為2～3小時。

1.4 觀察指標 血清敵敵畏濃度，意識及血清CHE恢復時間、患者住院日、搶救成功率、農藥中毒反跳及并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組療效比較 灌流組搶救成功43例(91.5%)，發生反跳2例(4.3%)，其中20例(46.5%)在灌流結束后12～24h進行了第二次血液灌流；常規組搶救成功25例(62.5%)，發生反跳6例(15.0%)。灌流組的搶救成功率明顯高于常規組，差異有高度統計學意義(χ2=10.64，P＜0.01);前者的反跳發生率略低于后者，差異無統計學意義(χ2=1.84，P＞0.05)。兩組CHE恢復時間、昏迷持續時間及住院時間詳見表1。

表1 兩組CHE恢復時間、昏迷持續時間及住院時間比較 (s)

表1 兩組CHE恢復時間、昏迷持續時間及住院時間比較 (s)

組 別 例數 昏迷持續時間(h)CHE恢復時間(d)平均住院時間(d)灌流組 47 16.3±6.4 5.4±1.8 10.7±2.4常規組 40 37.5±5.6 9.3±2.5 18.8±6.9 t，P 16.3，＜0.018.43，＜0.01 7.54，＜0.01

由表1可見，灌流組的昏迷持續時間、CHE恢復時間及平均住院時間均短于常規組，差異有高度統計學意義。

2.2 灌流組灌流前后血清敵敵畏濃度 灌流組的敵敵畏中毒患者23例，灌流前均進行了血清敵敵畏濃度的檢測，灌流結束時有12例患者進行了檢測，其中6例進行了兩次血液灌流。血清敵敵畏濃度：灌流前(6.91±3.48)μg/dl，灌流2h時(2.81±2.08)μg/dl，灌流結束時(2.11±1.02)μg/dl，灌流后 12h(3.74± 0.93)μg/dl，灌流后24h(0.77± 0.40)μg/dl。

3 討論

對于有機磷中毒的治療，國內外研究較多，逐漸形成了一套成熟的藥物搶救方案，包括洗胃、導瀉、靜脈注射阿托品、運用膽堿酯酶復能劑等常規治療。此方法對輕、中度中毒患者的治愈率較高，但對于急性重度中毒患者效果較差。血液灌流作為一種體外毒物清除技術，借助體外循環，通過具有廣譜高效吸附效果的活性炭或樹脂，迅速清除血液中的有機磷達到血液凈化的目的。活性炭對有機磷具有很強的吸附性，患者的血液以150ml/min的流速在2小時的灌流時間內，數次循環于灌流器，能充分與活性炭接觸，有效清除有機磷。本組資料顯示：血液灌流2h時血清敵敵畏濃度與灌流前比較下降迅速。

急性重度有機磷中毒時脂肪組織中的有機磷濃度是血清的20～50倍，中毒反跳的機制是脂肪等組織蓄積的農藥進入血循環或胃腸道持續吸收，致農藥血濃度回升導致再次昏迷。灌流組血清敵敵畏濃度在血液灌流結束后開始上升，提示反跳的可能，所以有46.5%的患者第一次血液灌流后12～24h進行了第二次血液灌流，降低了灌流組的中毒反跳發生率。

血液灌流一般情況下對機體血容量影響不大，但對灌流前已出現休克者可引起短暫低血壓。灌流組中12例伴休克使用升壓藥的患者，灌流剛開始出現血壓下降，經補液后回升。我們提倡血液灌流越早越好，一般應在中毒后6h開始，因服毒后3h有機磷大部分已吸收入血，3～6h血毒物濃度達高峰。本文結果表明，血液灌流能有效清除血液中的有機磷農藥，提高搶救成功率，縮短病程及治療時間。