脈搏血氧飽和度硬膜外麻醉在剖宮新生兒中的應用

張京碩 盧濱俐

脈搏血氧飽和度儀可連續、無創地監測脈搏和血氧飽和度(SpO2)，為早期、及時發現低氧血癥，提供了十分可靠的依據。但國內新生兒應用脈搏血氧飽和度監測的尚不多，在圍產期應用者則更少。本文就我院應用在硬膜外麻醉下，經剖宮產的正常新生兒，應用結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例，均為正常孕足月剖宮產孕婦。孕婦年齡(26±4)歲;孕周38～41周，平均39.2周。

1.2 麻醉方法 孕婦臥于手術臺上之后，都采用硬膜外阻滯麻醉。常規吸氧5 L/min，開放上肢靜脈通道，監測心電圖(ECG)、SpO2、無創血壓(NIBP)。并維持孕婦生命體征平穩。測得孕婦指端SpO2為(98.5±1.5)%。觀察項目:嬰兒娩出后，常規置于輻射式保溫床上，由產科醫師、麻醉醫師，共同對新生兒行 Apgar評分。同時，分別于生后即刻 1、3、5、8、10min，進行新生兒SpO2監測。探頭置于右手掌尺側。因為，此處肢端易于暴露與固定。對新生兒的生理性能干擾較小。操作時，先用75%乙醇棉球，擦凈新生兒手部胎脂，將嬰兒專用SpO2測定探頭，緊貼于嬰兒手掌尺側處皮膚安裝、固定。穩妥后，才開機監測。評估即刻、1、3、5、8、10min SpO2值，再與 Apgar評分進行比較。

1.3 統計學分析應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

100例剖宮產新生兒，體重均符合正常標準。生后數秒鐘，即均建立自主呼吸。1 min時，呼吸穩定。1 min時，Apgar評分:10分89例，9分7例，共計96例。8分3例(新生兒濕肺2例，先天性室間隔缺損1例)，5分1例(羊水吸入綜合征);出生后5 min時，Apgar評分:10分96例，9分3例，8分1例。

2.1 1 min時，Apgar評分9 ～10 分的96 例，剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2和HR監測結果 新生兒剖出后(Apgar 9～10分)，SpO2和HR隨著時間的延長明顯上升，與出生即刻比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 1 min時Apgar評分9～10分的96例新生兒剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2 及HR變化n=96，

表1 1 min時Apgar評分9～10分的96例新生兒剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2 及HR變化n=96，

注:與即刻比較，*P ＜0.05

時間 SpO2(%) HR(次/min)71.2 ±4.8 106 ±111 min 74.3 ±9.7* 109 ±13*3 min 79.6 ±8.4* 139 ±7*5 min 84.2 ±5.8* 140 ±10*8 min 90.1 ±2.9* 141 ±8*10 min 93.9 ±3.1* 145 ±5即刻*

2.2 1 min時，Apgar評分都為10分的89例，剖出后即刻、1、3、5、8、10 min，SpO2和HR監測結果 即使新生兒剖出后各時間段Apgar評分完全都是滿分(10分)者，其SpO2和HR值差異也有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 1 min時Apgar評分都為10分的89例新生兒剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2及HR變化n=89，

表2 1 min時Apgar評分都為10分的89例新生兒剖出后即刻、1、3、5、8、10 min SpO2及HR變化n=89，

注:與即刻比較，*P ＜0.05

時間 SpO2(%) HR(次/min)70.4 ±5.6 109 ±111 min 76.3 ±7.7* 110 ±10*3 min 81.3 ±6.7* 140 ±8*5 min 85.7 ±4.3* 142 ±7*8 min 91.1 ±1.9* 144 ±3*10 min 94.3 ±2.7* 146 ±5即刻*

3 討論

3.1 SpO2監測的優點 呼吸暫停和缺氧導致的窒息是引起新生兒死亡和神經系統后遺癥的主要原因。所以，了解新生兒的血液氧合狀態在其復蘇中極為關鍵。過去，通用Apgar評分，和血氣分析，判斷新生兒是否缺氧。倘若把這兩種方法與用SpO2監測法，進行比較的話，就會發現:(1)Apgar評分有賴于醫師的主觀經驗。因而誤差大，不能夠客觀地反映新生兒氧合狀況。如本組中剖出后即刻、1、3、5、8、10 min Apgar評分。雖然，都是10分的89例新生兒。但是，其SpO2值，卻也存在著明顯差異。這說明了，Apgar評分的精確性差;(2)血氣分析準確性雖較高，但其不但具有創傷性，而且所需要的時間也長，要求的設備和技術條件高，不易推廣和使用。2組比較，用SpO2監測新生兒是否缺氧，比用Apgar評分和血氣分析，既無創傷，要求的技術和設備也低，又有更精確、更可靠的檢測結果，所以，值得推廣、使用。

3.2 SpO2可作為新生兒氧合的指標 氧離曲線有這樣的特點:血紅蛋白氧飽和度，與氧分壓呈正相關:(1)即測定SpO2可以代表相應的PaO2。當PaO2在13.2 kPa(99 mm Hg)以下時，SpO2能夠敏感地反映 PaO2的變化，特別當 PaO2在8 kPa(60 mm Hg)以下(缺氧)時，此時，氧離曲線在陡直部。即使在SpO2急劇下降時，實際上 SpO2比 PaO2下降得更為敏感［1］。因此，SpO2更能夠較早期地、及時地，發現缺氧的所謂低氧血癥;(2)新生兒處于相當低氧狀態，血氧分壓在氧離曲線的陡坡段。所以，SpO2可以作為，新生兒氧合明確的指標。可正確評估新生兒，氣道處理及呼吸復蘇效果［1］。2006年的《新生兒復蘇指南》中也推薦用SpO2等來反映機體氧合狀況［2］。SpO2儀，可以既連續、無創，又可以快速地測量出，新生兒的動脈氧合狀態。在開機數秒鐘時，就可顯示HR、SpO2，可早期發現低氧血癥。國外，已有52%的兒科醫療單位，將SpO2納入新生兒復蘇監測常規［3］。

3.3 SpO2在濕肺癥應用 剖宮產的新生兒，特別是擇期剖宮產兒，由于未經產道擠壓，肺液存留較多;同時剖宮產兒的兒茶酚胺濃度較陰道產兒低。更容易發生肺液殘留過多(濕肺癥)，致呼吸困難［4，5］。本研究中，有2例濕肺癥的患兒，占全組100例的2%。(1)當其即刻Apgar評分均為8分。但其即刻SpO2監測卻分別為70%和68%。而1 min時SpO2卻又降到65%和59%，呼吸稍急促、呻吟。經過緊急行口腔吸引，清除呼吸道殘液，并給予吸氧之后。3 min時，SpO2回升到79%和70%;(2)在5 min時，Apgar評分均為9分，SpO2繼續回升至83%和80%;(3)當10 min時，Apgar評分，仍然是9分時，SpO2卻迅速上升至92%和90% 。這充分地說明了:SpO2監測的靈敏性。又因為，它可以連續、準確、及時地發現和診斷低氧狀態，所以，它可以用作來指導復蘇。

3.4 SpO2能及時發現新生兒先心病 新生兒先天性心臟間隔缺損最常見，約為6% ～8%［6］，引起心衰，甚至死亡。因此，如何早期發現、診斷、治療，就成了個十分棘手的問題。既往主要靠臨床表現和體格檢查發現、診斷。但新生兒剛出生幾天之內，約有50%先心病患兒確無癥狀，極難發現。心臟彩超檢查雖精確，但不易在基層推廣。Arlettaz等［5］認為SpO2作為一種對剛出生新生兒的監測手段，有助于早期發現和診斷先心病。本組100例中，就有1例新生兒Apgar評分為9分，應屬正常，但剖出后即刻、1、3、5、8、10 min 各時間段，SpO2均 ＜ 90%。提示患兒有缺氧，進而懷疑其有先心病。經過積極地心臟彩超檢查，及時、準確地診斷為室間隔缺損。所以，筆者認為，當正常新生兒SpO2持續 ＜90%時，就應該警惕有先心病的可能，就應該積極地用心臟彩超檢查。當然，SpO2對先心病發現和診斷價值、精確度到底如何，尚需要有待進一步、大樣本的臨床病例研究。

3.5 新生兒SpO2是否真的低于通常的經驗值 通常的經驗認為新生兒，SpO2正常值應該＞90%。并認為＜85%，即是存在低氧血癥，需要供氧干預，以避免引起各系統損傷。但是，Toth等［7］對正常新生兒調查后發現，新生兒出生后相當長時間內SpO2低于通常的經驗值。新生兒剛出生后，心內右向左分流等生理特點，決定其處于相對地缺氧狀態，PaO2在氧離曲線的陡坡段。這樣，SpO2就低于通常的經驗值了。本組研究結果是:健康的新生兒，SpO2在1 min呼吸穩定之后，為(74.3±9.7)%;3 min時為(79.6 ±8.4)%;5 min 時，才能夠接近于85%，僅在8 min時才能夠達到＞90%。然而，在這整個的過程中，新生兒們的臨床所見，卻都沒有缺氧的表現。這就說明，SpO2低于通常經驗值的問題，是真實、客觀、存在著的事實。所以，筆者同意，觀察SpO2需要結合新生兒的臨床表現，進行綜合考慮的觀點。并以此來指導是否需要復蘇。另一方面，新生兒的氧合狀態，是隨著呼吸的建立和穩定而轉為規則的［8］。出生后SpO2隨著時間地延長，而會明顯地升高。本組的研究結果，也完全證明了這一觀點。

綜上所述，本組資料表明，在硬膜外麻醉的情況下，在剖宮產新生兒的復蘇中，應用SpO2監測，有著巨大的優越性，也有著廣泛的應用前景和價值。

1 佘守章主編.臨床監測學.第1版.廣州:廣東科技出版社，1997.139-140.

2 褚紅陽.新生兒窒息170例原因分析.中國基層醫藥，2010，17:2249-2250.

3 Leone TA，Rich W，Finer NN.A survey of delivery room resuscitation practices in the United States.Pediatrics，2006，117:164-175.

4 金漢珍，黃德珉主編.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛生出版社，2008.392.

5 王翠娟.新生兒窒息的產科原因分析.河北醫藥，2010，32:1127.

6 Arlettaz R，Bauschatz AS，Monkhoff M，et al.The contribution of pulse oximetry to the early detection of congenital heart bisease in newborns.Eur J Pediatr，2006，165:94-98.

7 Toth H，Ecker A，Seelbach-Gobel B.Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry.Arch Gynecol Obstet，2002，266:105-107.

8 葛永梅，曾德會，辛紅菊，等.新生兒窒息的原因分析與護理.河北醫藥，2007，31:1402-1403.