胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)病特征及形成機制

張文進 趙冀安

胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膽囊結(jié)石國內(nèi)外文獻報道其發(fā)生率為16% ～42%［1］。這種高發(fā)病率已引起越來越多外科醫(yī)生的重視。2004至2008年我院收治并行胃切除手術(shù)患者212例，治療后并發(fā)膽囊結(jié)石40例，對其臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004至2008年在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院進行的單純胃大部切除術(shù)及胃癌根治術(shù)的病例212例，術(shù)前患者經(jīng)B超和(或)腹部CT檢查無膽道疾病，術(shù)后均恢復(fù)順利，無各種并發(fā)癥。212例中，男145例，女67例;年齡33～75歲，平均年齡54歲。其中行胃癌根治術(shù)134例，單純胃大部切除術(shù)(潰瘍病、間質(zhì)瘤)78例。

1.2 手術(shù)方式 所有病例均行開腹手術(shù)，胃癌根治術(shù)134例均行D2根治術(shù)，遠(yuǎn)端胃切除94例，近端胃切除18例，全胃切除22例。遠(yuǎn)端胃切除行畢Ⅰ式吻合10例，胃空腸Roux-en-Y吻合或畢Ⅱ式吻合84例;近端胃切除行空腸間置吻合術(shù)10例，食管殘胃吻合8例;全胃切除行空腸間置吻合術(shù)15例，Roux-en-Y吻合術(shù)7例。單純胃大部切除術(shù)78例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)69例，近端胃大部切除術(shù)9例;遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)行畢Ⅰ式吻合6例，行畢Ⅱ式吻合術(shù)或Roux-en-Y吻合63例;近端胃大部切除術(shù)行空腸間置吻合術(shù)2例，食管殘胃吻合術(shù)7例。術(shù)中均未行聯(lián)合臟器切除。

1.3 臨床隨訪 我們對212例患者在術(shù)后2年，定期行腹部B超和(或)腹部CT檢查隨訪，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石40例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用描述性分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率 本組病例術(shù)后共發(fā)生膽囊結(jié)石40例，發(fā)病率18.9%。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示患病率為10.9%［1］。本組病例中膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯高于自然人群發(fā)病率(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后膽囊結(jié)石特點

2.2.1 臨床表現(xiàn):胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石患者中26例(65%)沒有癥狀，9例(22.5%)出現(xiàn)輕微膽絞痛，5例發(fā)生急性膽囊炎，其中2例膽囊手術(shù)切除，余均采用保守治療緩解。

2.2.2 結(jié)石特點:腹部B超和(或)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)10 mm以下小結(jié)石33例，結(jié)石大小10～30 mm有7例。多發(fā)結(jié)石(＞5個)18例，伴肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，超聲提示多為膽囊壁粗糙、增厚、囊強內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強回聲，后方有聲影，或者呈中等或較弱回聲光團及光點，聲影暗淡或無，可隨體位改變而移動，膽汁淤積，肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為膽管擴張，可見強回聲團，其后方可見聲影。

2.2.3 手術(shù)方式:胃癌根治術(shù)中膽囊結(jié)石發(fā)生率23.1%，胃單純切除術(shù)11.5%，兩者發(fā)病率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。其中全胃切除發(fā)病率36.4%，近端胃切除33.3%發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。而遠(yuǎn)端胃切除術(shù)發(fā)病率14.1%，與前兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。食物通過十二指腸的重建術(shù)發(fā)病率18.6%，食物不通過十二指腸的重建術(shù)的發(fā)病率為22.7%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2.4 年齡與性別:其中≥60歲患者85例，出現(xiàn)膽囊結(jié)石14例(16.5%)，＜60歲127例，出現(xiàn)膽囊結(jié)石 26 例(20.4%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。男性145例出現(xiàn)膽石病27例(18.6%)，女性67例出現(xiàn)膽囊結(jié)石13例(19.4%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 各種因素對膽囊結(jié)石發(fā)生的影響 例

3 討論

隨著胃切除術(shù)后生存時間的延長，術(shù)后膽囊結(jié)石作為遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也引起越來越多的重視。探討其形成機制、尋找有效的治療和預(yù)防手段，將明顯改善術(shù)后人群的生存質(zhì)量。

膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，目前認(rèn)為是綜合因素所致。其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了變化，以及膽囊收縮功能減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也利于結(jié)石形成。此外膽管狹窄、膽道感染也是膽結(jié)石形成的重要誘因。迷走神經(jīng)受刺激可促進膽囊收縮，乙酰膽堿和其他擬副交感藥物可增加膽囊的運動和活動。在胃癌切除術(shù)中，尤其是胃癌根治術(shù)清掃賁門周圍淋巴結(jié)及行全胃切除和近端胃切除，游離食管下段常損傷或切斷迷走神經(jīng)肝支，從而使膽囊周期性運動功能消失，致餐后收縮排空功能障礙，使膽汁靜止而有利于結(jié)石的形成。迷走神經(jīng)支配對于維持消化道間期oddi括約肌(SO)基礎(chǔ)壓，防止十二指腸膽道反流起著重要作用［2］。Nabae等［3］發(fā)現(xiàn)雙側(cè)迷走神經(jīng)干切除后消化道間期SO基礎(chǔ)壓顯著下降，周期性變異消失。Oddi括約肌功能紊亂繼發(fā)十二指腸膽道反流，逆行細(xì)菌感染在膽囊結(jié)石形成中起到非常重要的作用。胃十二指腸與SO之間的內(nèi)源性肌神經(jīng)作為腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)的一部分，其連續(xù)性在維持正常膽道運動中也起著重要的作用。內(nèi)源性肌神經(jīng)連續(xù)性中斷使膽道SO運動異常，不利于餐后膽汁的排泄，同時可能增加空腹時十二指腸膽道反流感染的機會，促進了膽結(jié)石的形成［4］。

胃腸激素在膽囊收縮排膽汁活動中起著十分重要的作用主要有膽囊收縮素(CCK)、胃泌素、血管活性腸肽(VIP)、促胰液素和生長抑制素等。在切斷迷走神經(jīng)的基礎(chǔ)上，給予脂肪餐仍能引起膽囊收縮。因此，認(rèn)為膽囊的排膽汁活動還受激素(如CCK)的影響［3］。當(dāng)食物、脂肪和胃酸進入十二指腸后，刺激CCK等激素分泌，促使膽囊收縮，SO舒張而進行排膽汁活動。胃切除術(shù)后(尤其是全胃Roux-en-Y重建和畢Ⅱ式胃切除)，食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，且胃酸分泌減少，都影響了內(nèi)源性CCK等的分泌，使膽囊運動機能障礙，十二指腸內(nèi)細(xì)菌增殖，增加了形成膽結(jié)石的機率。Pezzolla等［5］對比研究發(fā)現(xiàn)，全胃切除術(shù)后空腸間置保留十二指腸通路術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率為27%，明顯低于Roux-en-Y吻合組的41%。本組病例中，食物通過十二指腸重建術(shù)膽結(jié)石的發(fā)病率，明顯低于食物不通過十二指腸重建術(shù)的膽結(jié)石發(fā)病率(P＜0.05)。另外胃切除術(shù)中尤其是胃癌D2根治術(shù)中，清掃肝動脈和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，常伴隨著由腹腔神經(jīng)節(jié)發(fā)出的腹膜后的交感、副交感神經(jīng)被切斷的可能性，繼發(fā)膽道系統(tǒng)流體動力學(xué)的改變，也可能為結(jié)石形成提供有利條件。

本研究顯示胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石多發(fā)生在術(shù)后3年，男女發(fā)病率接近，患者年齡、性別與發(fā)病率無關(guān)。與膽囊結(jié)石發(fā)生關(guān)系最大的是術(shù)式(全胃及近端胃及食物不通過十二指腸)、手術(shù)侵襲程度(范圍及淋巴結(jié)清掃程度)、重建方式。胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石以無癥狀多見，有癥狀的多較輕微，經(jīng)保守治療多可緩解，如不緩解可考慮外科治療。但多發(fā)的小結(jié)石容易引起膽管梗阻，繼發(fā)化膿性膽管炎、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠的重視。

胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石的預(yù)防可從各種危險因素著手，對于術(shù)后膽道系統(tǒng)運動功能異常者，可試用膽囊促動力藥物如紅霉素、西沙比利等。手術(shù)方式的改良是預(yù)防和減少胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵手段之一。對早期胃癌行迷走神經(jīng)肝支保留的縮小手術(shù)，選擇生理性重建術(shù)，對術(shù)后長期行靜脈營養(yǎng)的病例給予外源性CCK，在術(shù)前有肝硬化、慢性肝炎等肝功能損害的病例，在進行全胃切除及非生理重建、肝十二指腸韌帶清掃時，最好行預(yù)防性的行膽囊切除。

1 Fan JG，zhu J，Li XJ，et al.Pravalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shanghai，China.Jhepatol，2005，43:508.

2 Muramatsu S，Sonobe K，Tohara K，et al.Effect of truncal vagotomy on gallbladder bile kinetics in conscious dogs.Neurogastroentero Motil，1999，11:357-364.

3 Nabae T，Yokohata K，Otsuka T，et al.Effect of truncal Vagotomy on sphincter of oddi cyclic motility inconscious dog.Ann Surg，2002，236:98-104.

4 Costa M，Brookes SJ.The enteric nervous system.AmJ Gastroenterol，1994，89:129-137.

5 Pezzolla F，Lantone G，Guerra V，et al.Influence of the method of disgestive tract，recoustruction on gallstone development afer total gastrect omy for gastric cancer.Am J Surg，1993，166:6-10.