胃切除術后膽囊結石發病特征及形成機制

張文進 趙冀安

胃切除術后遠期并發膽囊結石國內外文獻報道其發生率為16% ～42%［1］。這種高發病率已引起越來越多外科醫生的重視。2004至2008年我院收治并行胃切除手術患者212例，治療后并發膽囊結石40例，對其臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004至2008年在河北醫科大學第四醫院進行的單純胃大部切除術及胃癌根治術的病例212例，術前患者經B超和(或)腹部CT檢查無膽道疾病，術后均恢復順利，無各種并發癥。212例中，男145例，女67例;年齡33～75歲，平均年齡54歲。其中行胃癌根治術134例，單純胃大部切除術(潰瘍病、間質瘤)78例。

1.2 手術方式 所有病例均行開腹手術，胃癌根治術134例均行D2根治術，遠端胃切除94例，近端胃切除18例，全胃切除22例。遠端胃切除行畢Ⅰ式吻合10例，胃空腸Roux-en-Y吻合或畢Ⅱ式吻合84例;近端胃切除行空腸間置吻合術10例，食管殘胃吻合8例;全胃切除行空腸間置吻合術15例，Roux-en-Y吻合術7例。單純胃大部切除術78例，遠端胃大部切除術69例，近端胃大部切除術9例;遠端胃大部切除術行畢Ⅰ式吻合6例，行畢Ⅱ式吻合術或Roux-en-Y吻合63例;近端胃大部切除術行空腸間置吻合術2例，食管殘胃吻合術7例。術中均未行聯合臟器切除。

1.3 臨床隨訪 我們對212例患者在術后2年，定期行腹部B超和(或)腹部CT檢查隨訪，發現膽囊結石40例。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，采用描述性分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病率 本組病例術后共發生膽囊結石40例，發病率18.9%。我國流行病學調查顯示患病率為10.9%［1］。本組病例中膽囊結石發病率明顯高于自然人群發病率(P＜0.05)。

2.2 術后膽囊結石特點

2.2.1 臨床表現:胃切除術后膽囊結石患者中26例(65%)沒有癥狀，9例(22.5%)出現輕微膽絞痛，5例發生急性膽囊炎，其中2例膽囊手術切除，余均采用保守治療緩解。

2.2.2 結石特點:腹部B超和(或)腹部CT檢查發現10 mm以下小結石33例，結石大小10～30 mm有7例。多發結石(＞5個)18例，伴肝內膽管結石3例，超聲提示多為膽囊壁粗糙、增厚、囊強內有形態穩定的強回聲，后方有聲影，或者呈中等或較弱回聲光團及光點，聲影暗淡或無，可隨體位改變而移動，膽汁淤積，肝內膽管結石表現為膽管擴張，可見強回聲團，其后方可見聲影。

2.2.3 手術方式:胃癌根治術中膽囊結石發生率23.1%，胃單純切除術11.5%，兩者發病率比較有統計學意義(P﹤0.05)。其中全胃切除發病率36.4%，近端胃切除33.3%發病率無統計學意義(P﹥0.05)。而遠端胃切除術發病率14.1%，與前兩者差異有統計學意義(P＜0.05)。食物通過十二指腸的重建術發病率18.6%，食物不通過十二指腸的重建術的發病率為22.7%，兩者差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2.4 年齡與性別:其中≥60歲患者85例，出現膽囊結石14例(16.5%)，＜60歲127例，出現膽囊結石 26 例(20.4%)，差異無統計學意義(P＞0.05)。男性145例出現膽石病27例(18.6%)，女性67例出現膽囊結石13例(19.4%)，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 各種因素對膽囊結石發生的影響 例

3 討論

隨著胃切除術后生存時間的延長，術后膽囊結石作為遠期并發癥之一，也引起越來越多的重視。探討其形成機制、尋找有效的治療和預防手段，將明顯改善術后人群的生存質量。

膽囊結石的成因十分復雜，目前認為是綜合因素所致。其基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了變化，以及膽囊收縮功能減低，膽囊內膽汁淤滯也利于結石形成。此外膽管狹窄、膽道感染也是膽結石形成的重要誘因。迷走神經受刺激可促進膽囊收縮，乙酰膽堿和其他擬副交感藥物可增加膽囊的運動和活動。在胃癌切除術中，尤其是胃癌根治術清掃賁門周圍淋巴結及行全胃切除和近端胃切除，游離食管下段常損傷或切斷迷走神經肝支，從而使膽囊周期性運動功能消失，致餐后收縮排空功能障礙，使膽汁靜止而有利于結石的形成。迷走神經支配對于維持消化道間期oddi括約肌(SO)基礎壓，防止十二指腸膽道反流起著重要作用［2］。Nabae等［3］發現雙側迷走神經干切除后消化道間期SO基礎壓顯著下降，周期性變異消失。Oddi括約肌功能紊亂繼發十二指腸膽道反流，逆行細菌感染在膽囊結石形成中起到非常重要的作用。胃十二指腸與SO之間的內源性肌神經作為腸神經系統(ENS)的一部分，其連續性在維持正常膽道運動中也起著重要的作用。內源性肌神經連續性中斷使膽道SO運動異常，不利于餐后膽汁的排泄，同時可能增加空腹時十二指腸膽道反流感染的機會，促進了膽結石的形成［4］。

胃腸激素在膽囊收縮排膽汁活動中起著十分重要的作用主要有膽囊收縮素(CCK)、胃泌素、血管活性腸肽(VIP)、促胰液素和生長抑制素等。在切斷迷走神經的基礎上，給予脂肪餐仍能引起膽囊收縮。因此，認為膽囊的排膽汁活動還受激素(如CCK)的影響［3］。當食物、脂肪和胃酸進入十二指腸后，刺激CCK等激素分泌，促使膽囊收縮，SO舒張而進行排膽汁活動。胃切除術后(尤其是全胃Roux-en-Y重建和畢Ⅱ式胃切除)，食物和胃酸不經過十二指腸，且胃酸分泌減少，都影響了內源性CCK等的分泌，使膽囊運動機能障礙，十二指腸內細菌增殖，增加了形成膽結石的機率。Pezzolla等［5］對比研究發現，全胃切除術后空腸間置保留十二指腸通路術后膽囊結石的發病率為27%，明顯低于Roux-en-Y吻合組的41%。本組病例中，食物通過十二指腸重建術膽結石的發病率，明顯低于食物不通過十二指腸重建術的膽結石發病率(P＜0.05)。另外胃切除術中尤其是胃癌D2根治術中，清掃肝動脈和腹腔動脈周圍淋巴結，常伴隨著由腹腔神經節發出的腹膜后的交感、副交感神經被切斷的可能性，繼發膽道系統流體動力學的改變，也可能為結石形成提供有利條件。

本研究顯示胃切除術后膽囊結石多發生在術后3年，男女發病率接近，患者年齡、性別與發病率無關。與膽囊結石發生關系最大的是術式(全胃及近端胃及食物不通過十二指腸)、手術侵襲程度(范圍及淋巴結清掃程度)、重建方式。胃切除術后膽囊結石以無癥狀多見，有癥狀的多較輕微，經保守治療多可緩解，如不緩解可考慮外科治療。但多發的小結石容易引起膽管梗阻，繼發化膿性膽管炎、胰腺炎等嚴重并發癥，故應引起足夠的重視。

胃切除術后膽囊結石的預防可從各種危險因素著手，對于術后膽道系統運動功能異常者，可試用膽囊促動力藥物如紅霉素、西沙比利等。手術方式的改良是預防和減少胃切除術后并發癥發生率的關鍵手段之一。對早期胃癌行迷走神經肝支保留的縮小手術，選擇生理性重建術，對術后長期行靜脈營養的病例給予外源性CCK，在術前有肝硬化、慢性肝炎等肝功能損害的病例，在進行全胃切除及非生理重建、肝十二指腸韌帶清掃時，最好行預防性的行膽囊切除。

1 Fan JG，zhu J，Li XJ，et al.Pravalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shanghai，China.Jhepatol，2005，43:508.

2 Muramatsu S，Sonobe K，Tohara K，et al.Effect of truncal vagotomy on gallbladder bile kinetics in conscious dogs.Neurogastroentero Motil，1999，11:357-364.

3 Nabae T，Yokohata K，Otsuka T，et al.Effect of truncal Vagotomy on sphincter of oddi cyclic motility inconscious dog.Ann Surg，2002，236:98-104.

4 Costa M，Brookes SJ.The enteric nervous system.AmJ Gastroenterol，1994，89:129-137.

5 Pezzolla F，Lantone G，Guerra V，et al.Influence of the method of disgestive tract，recoustruction on gallstone development afer total gastrect omy for gastric cancer.Am J Surg，1993，166:6-10.