NSE含量與心肺復蘇后腦功能預后的關系

魏偉民 黃 桑 李素婷

心肺復蘇(Cardiopulm onary resuscitation,CPR)成功后患者面臨的最嚴重的結果就是急性嚴重的缺血缺氧性腦損害,早期很難依靠臨床癥狀來判斷患者預后。然而,目前尚無較特異性和敏感性的指標來輔助評估[1]。正常情況下神經元特異性烯化醇(neuron-specific enolase,NSE)體液中含量很低,當腦組織缺血、中毒或損傷時,細胞膜的完整性受到破壞,NSE便從細胞內釋放出來。本研究通過測定心肺復蘇成功后患者血清中NSE含量,探測評估心肺復蘇后神經功能預后的NSE臨界值,評測NSE含量評估的敏感性和特異性;分析NSE含量與G lasgow-Pittsburgh昏迷評分(GPC)相關性,探討兩者聯合監測對評估CPR后神經功能預后評估的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集為2009年1月～2010年6月本院神經內科和中心ICU收治的心肺復蘇后恢復自主循環(return of spontaneous circu lation,ROSC)仍處昏迷狀態的患者60例,其中男34例,女26例,年齡17～89歲,平均年齡(56.78±23.87)歲。其中腦出血16例,腦梗死11例,重型顱腦損傷13例,一過性低血壓、低血氧12例,有機磷中毒6例,酒精中毒2例。其中17例患者是在住院期間出現心跳呼吸驟停,立即進行心肺復蘇成功,43例由院外送入,患者復蘇開始時間于心肺驟停后5～30 min不等。所有昏迷患者以意識轉清或好轉維持30 d以上,或者病死為觀察終點。根據預后將患者分為兩組：意識轉清或改善并生存時間大于30 d者為生存組,共27例;病死組共33例。

1.2 方法

1.2.1 檢測指標 對心肺復蘇患者行GPC評分,并在心肺復蘇后48 h行血清NSE檢測[2]。GPC評分量表內容包括睜眼反應、語言反應、運動反應、瞳孔對光反應、腦干反射、抽搐和自發性呼吸7部分,總分為35分,最佳為35分,最差為7分。臨床意義：一般認為35為正常,34～28分時考慮有神經功能損傷,27～16分為早期衰竭,15～8分時為腦衰竭,7分時則多為腦死亡。血清NSE水平的測定由檢驗科專業人員采用酶聯免疫法(ELISA)定量測定,使用儀哭為日本羅氏公司出品的Elecsys2010電發光全自動免疫儀,試劑采用德國羅氏出品的NSE試劑盒。

1.2.2 統計學處理 采用SPSS10.0統計學軟件,分析組間各指標的差異性,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。評估血清NSE的最優截斷點(Cutoff值),計算Cutoff值的靈敏度和特異度。以靈敏度為縱坐標,特異度為橫坐標,繪制ROC曲線。

2 結 果

2.1 生存組和病死組患者GPC評分和血NSE含量

病死組GPC評分和血NSE含量水平均高于生存組,兩組比較差異具有顯著性(P＜0.05),見表1。

2.2 病死組患者GPC評分和NSE含量的ROC曲線面積和最優截斷點

利用受試者工作曲線(ROC曲線),以血清NSE水平來預測患者病死情況,其曲線下面積為0.756,P=0.001,95%可信區間為0.672～0.885。以Youden指數(=靈敏度+特異度-1)最大點為Cuto ff值,NSE水平為56.50 ng/m l,其診斷靈敏度為80.8%,特異度為65.6%,陽性預測值為81.5%,陰性預測值為76.6%,見圖1。

表1 生存組和病死組患者GPC評分和血 NSE含量比較(±s,n=6)

表1 生存組和病死組患者GPC評分和血 NSE含量比較(±s,n=6)

注：與生存組比較,*P＜0.05

項目 生存組(n=27) 病死組(n=33)GPC評分(分) 28.35±4.15 20.35±3.45*NSE含量(ng/m l) 49.87±30.58 130.8±86.79*

圖1 NSE預測患者病死的ROC曲線

2.3 不同血清NSE水平的預后比較

以Cutoff值為界將患者分為＜56.50 ng/m l組和≥56.50 ng/m l組。兩組在GPC評分及實際病死率方面均有顯著性差異(P均＜0.05),見表2。

表2 不同NSE水平組GPC評分及實際病死情況

3 討 論

心肺復蘇后早期對腦損傷程度及預后的評估將影響心肺復蘇后的治療方案,我們臨床常用的評估腦損傷程度的方法如神經系統查體、頭顱CT、MRI、電生理檢查(腦電圖、體感誘發電位)、腦組織氧消耗等由于敏感性和特異性較差,在心肺復蘇后早期不能顯示病灶或不能區分損害是暫時性還是永久性等原因而各有缺陷,尤其是在心肺復蘇后最初幾天,患者生命體征尚不穩定,血流動力學紊亂,或仍使用呼吸機或仍昏迷不合作,因此以上方法更不適用。

NSE是神經元和神經內分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶,是反映外傷性腦損傷、卒中和缺血缺氧性腦病等神經元損傷程度的一個較敏感的指標。血清NSE測定相對來說簡便易行,且比神經影像學和電生理更能快速的反應神經系統的受損[3]。對其在腦血管病、腦外傷等各種神經系統疾病方面的臨床意義,國內外已有較多文獻報道,但有關其對心肺復蘇后腦損傷程度的評估作用卻少見報道。本研究中病死組與生存組的GPC評分和NSE含量水平比較差異顯著。確定NSE含量的cutoff值為56.50 ng/m l,以NSE含量是否≥56.50 ng/m l分組,兩組患者在GPC評分及實際病死率同樣差異顯著。同時,可以看到NSE＜56.50 ng/m l時,患者病死率為19.23%,當NSE≥56.50 ng/m時,患者病死率為64.71%。同時NSE含量≥56.50 ng/m l組比＜56.50 ng/m l組的GPC評分低,說明當血清NSE≥56.50 ng/m l時,患者存在著嚴重的神經功能損傷。研究結果的一致性,說明了血清NSE水平與GPC評分一樣,可以反映腦功能損傷的嚴重程度,本研究表明心肺復蘇后患者血清NSE水平與腦復蘇的預后密切相關,高水平NSE患者往往預示著腦復蘇的失敗,國外學者報道NSE預測腦復蘇后判斷腦損傷的 cutoff值為 33 ng/m L 至 80 ng/m L[4、5],與本研究接近。

心肺驟停后,由于腦細胞缺血缺氧,造成大量神經元損傷,NSE可從損傷的神經元內漏出,跨過血腦屏障進入體循環,因而在心肺復蘇后患者外周血中可檢測到NSE濃度的升高[6]。本研究確定了我院及合作醫院的NSE評估的臨界值,且其對顱內損傷具有一定的敏感性和特異性。我院廣泛應用NSE含量測定聯合GPC評分評估患者的預后,及時準確評估患者腦缺血缺氧的嚴重性及病情變化,從而可指導治療,提高患者的存活率。可見,在心肺復蘇后早期測定患者血清NSE水平,并聯合GPC評分對評估腦復蘇預后具有一定的臨床意義。

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2 Meynaar IA,Straaten HM,van Wetering J,et al.Serum neuronspecific enolase p redicts outcome in post-anoxic coma：a p rospective cohor tstudy.Intensive Care M ed,2003,29(2)：189-195.

3 Anand N,Stead LG.Neu ron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke：a systematic review.Cerebrovasc Dis,2005,20(4)：213-219.

4 Zandbergen EG,H ijdra A,Koelm an JH,et al.Prediction of poor outcomew ithin the first 3 days of postanoxic com a.Neu rology.2006,66(7)：62-68.

5 Reisinger J,Hollinger K,LangW,et al.Prediction of neu rological outcome after cardiopu lmonary resuscitation by serial determ ination of serum neuron-specific enolase.Eu r Heart J,2007,28(1)：52-58.

6 Johnsson P,Blomquist S,Luh rs C,et al.Neu ron-specific enolase increases in plasma du ring and immediately after ex tracorporeal circulation.Ann Thorac Su rg,2000,69(3)：750-754.