腦靜脈竇血栓形成24例臨床分析

方 鑫 孫圣剛

腦靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種少見的缺血性腦血管病。CVST多見于中青年,僅占所有腦卒中的不到1%,是一種可能致命的神經系統急癥,病死率為5.5%～30%[1]。CVST臨床表現多種多樣,無特異性,易被誤診。如不能及時明確診斷和有效治療,極易造成嚴重并發癥或死亡。本研究對本院2007年1月至2010年11月收治的24例CVST患者的臨床資料進行回顧性分析,現總結如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象和一般資料 武漢協和醫院2007年1月～2010年11月收治的24例CVST患者,均經頭顱CT、MRI、MRV或數字減影血管造影(DSA)證實,符合CVST的臨床和MRI/MRV診斷標準[2]。24例患者中男15例,女9例,男女比例1.67∶1;年齡 16～ 55例 ,平均年齡(35.57 ±13.13)歲 ;住院天數為1～52 d,平均年齡(15.22±12.19)d。

1.2 病因、誘發因素以及臨床表現 急性起病(1周內)6例,亞急性起病(1個月內)9例,慢性起病(＞1個月)9例。產褥期1例,口服避孕藥史1例,中耳炎2例,乳突炎1例,胃癌外科手術后1例(手術在CVST發病前7個月),周圍型肺癌1例,免疫相關2例(系統性紅斑狼瘡SLE 1例,甲狀腺功能亢進、甲亢危象1例),高同型半胱氨酸血癥1例,血小板增多5例,腦外傷 2例(1例為右枕硬膜外血腫、顱骨骨折;另1例為枕骨骨折),結核性腦膜腦炎1例,原因不明 6例,患者頭痛13例,惡心、嘔吐 4例,視覺癥狀3例,癲癇間發作2例,意識障礙 4例,偏癱3例,發熱2例,腦疝形成1例,頸強3例,頸強伴克氏征、布氏征陽性1例,出現局灶性神經系統癥狀和體征16例。

1.3 實驗室檢查 血常規血細胞增高9例(最高達18.60G/L);中性粒細胞百分比增高13例(最高達91.87%);血小板增高 5例(最高達727 G/L,血小板增多癥2例,其中 JAK 2基因 V 617F突變型1例)。纖維蛋白原(FIB)增高者5例(最高達5.66 g/l)。紅細胞沉降率加快3例(最高達91 mm/h),ENA 異常 2例(ANA 1∶1000,抗 nRNP(+),抗SSA(+)1 例 ;ANA 1∶3200,抗 nRNP(+),抗核小體抗體弱陽性1例)。C反應蛋白增高4例(最高達17.57μmol/l)。血清抗鏈球菌溶血素O(ASO)增高1例(509 IU/m l)。高同型半胱氨酸1例。腰椎穿刺腦脊液(CSF)壓力增高9例(CSF壓力最高達350 mm H2O),CSF蛋白含量增高2例(分別為0.60 g/L和2.43 g/L),CSF白細胞數增高1例(24×106/L)。腫瘤標志物增高2例(鐵蛋白252.47μg/L,糖類腫瘤 CA 199 48.88μ/m l;鐵蛋白639.4 μg/L)。

1.4 影像學檢查 24例患者受累靜脈竇(經CTA、MRV或DSA檢查證實)：上矢狀竇受累 2例,上矢狀竇+橫竇 1例,上矢狀竇+竇匯2例,上矢狀竇+竇匯+乙狀竇1例,上矢狀竇+橫竇+乙狀竇3例,橫竇+乙狀竇受累9例,乙狀竇1例,橫竇3例,下矢狀竇受累1例,上矢狀竇+下矢狀竇1例(圖1、2、3)。影像學(CT、MRI)發現伴有腦實質病灶9例(其中腦實質出血灶3例),蛛網膜下腔出血3例。肺部CT示1例周圍型腫瘤。超聲示右腎腎盂旁囊腫伴鈣化1例。

圖1 正常的上矢狀竇、橫竇及乙狀竇

圖2 M RV示左側橫竇+乙狀竇僅見左橫竇起始段,同側頸內靜脈纖細

圖3 上矢狀竇中段管壁較毛糙,管徑粗細欠均勻

1.5 治療、療效和預后 出現顱內高壓癥狀患者給予甘露醇或聯合甘油果糖脫水降顱壓,病情嚴重者加用地塞米松及速尿降顱壓,并給予對癥支持治療,癲癇間發作患者給予抗癲癇間藥物(如口服丙戊酸鈉)治療。9例患者應用抗凝治療(低分子肝素4100 U皮下注射,2次/d,以后改華法林口服)。1例行大骨瓣減壓術。癥狀好轉、緩解17例,自動出院4例,死亡2例,腦疝形成1例。

1.6 臨床特征 CVST的平均發病年齡為35歲(中青年),多以亞急性、慢性形成起病(約占75%)。約75%存在誘發因素(感染、腫瘤、腦外傷、產褥期等),約25%無明顯誘因。臨床表現以顱內壓增高癥狀多見如頭痛、惡心、嘔吐(約占71%)。常見局灶性神經系統損害的表現(約占67%)。凝血功能異常(如高纖維蛋白質、血小板增高)約占42%。二維時間飛躍磁共振血管成像(2D-TOF MRV)、三維對比增強磁共振血管成像(3D-CE MRV)可以清晰顯示CVST病灶。CVST最常累及橫竇和乙狀竇,其次為上矢狀竇。影像學檢查(CT或MRI)發現腦實質病灶9例(約占37.5%),其中腦實質出血灶3例(約占12.5%)。9例患者接受抗凝治療,抗凝治療后患者均未出現出血,癥狀緩解明顯,安全有效。入院治療后臨床顯著改善率為70.83%。死亡2例(約占8.3%)。

2 討 論

CVST是一種少見的缺血性腦血管病,占全部腦卒中的不到1%,為腦靜脈或靜脈竇血栓形成,極少數情況下也包括皮質靜脈。CVST多與中耳炎、乳突炎、眼眶和中央顏面部皮膚感染有關。自從抗生素問世以后,更常見于腫瘤、產褥期、全身性疾病、脫水、顱內腫瘤以及口服避孕藥。凝血功能異常是CVST最常見的原因,其他的危險因素包括手術、頭部外傷、動靜脈畸形、感染、副腫瘤綜合癥和自身免疫性疾病。但30%的病例沒有發現潛在的病因[3]。本組研究發現既有傳統的誘因如中耳乳突炎,又有目前多見的誘因如腫瘤、口服避孕藥、腦外傷、產褥期以及免疫相關疾病。本組研究發現約25%的患者無明顯誘因。有文獻報道在控制不良的腎病或腎病綜合癥發病初期可出現CVST并發癥[4]。本組未發現伴有腎病綜合癥,僅有1例腎盂旁囊腫伴鈣化。Coutinho等發現624例CVST患者中75%是女性[5]。女性患者更為年輕,頭痛為主要臨床表現。65%的女性存在性別特定的危險因素(如口服避孕藥、圍產期、激素替代療法等),而且預后更好。本組研究發現男性患者較多,可能與收集病例數較少有關。女性患者有特定的誘因(如口服避孕藥,罹患SLE等)而且療效較佳。

CVST臨床癥狀多種多樣,缺乏特異性,以亞急性顱內壓增高癥狀為主,可伴意識障礙、抽搐和偏癱等癥狀。某些患者僅表現頭痛這樣的孤立癥狀,其血栓部位多位于橫竇[6]。本研究CVST以亞急性起病多見,頭痛常見,有的病例僅僅以頭痛就診。本組研究發現白細胞增高、凝血功能異常(如高纖維蛋白原、血小板增高)較為多見,腫瘤標志物增高亦有助于提示或支持腫瘤診斷。這些改變均符合以前的相關文獻報道。

數字減影血管造影(DSA)檢查是大多數血管成像的“金標準”。血管內介入和CVST溶栓治療首選DSA。但是DSA作為一種侵入性檢查存在相應的風險(包括輻射和碘對比造影劑的不良反應),另外還有二維平面成像的局限性,不能反映顱內受累腦組織的繼發改變,而且靜脈竇發育異常也可出現假陽性?；谶@些原因,無創成像技術正在顱內靜脈系統評價中發揮更大的作用。CT靜脈造影(CTV)以及釓增強技術為輔的磁共振靜脈造影(MRV)是靜脈竇血栓形成較好的診斷方法,在很多醫院已經部分取代 DSA檢查[7]。本組研究發現2D-TOF M RV、3D-CE MRV非常有助于CVST的診斷。CVST最常累及橫竇和乙狀竇,其次為上矢狀竇,亦符合相關的文獻報道。由于CVST神經系統表現多樣性和非特異性,因此CT、MRI和MRV對于早期診斷和干預顯得至關重要。

Zubkov等采用量化評分的方法來評價CVST的嚴重程度和腦實質病灶的關系,56例患者中19例存在腦實質病灶,占到全部患者的34%;CVST的嚴重程度與大腦病灶增加之間有關(無腦實質病灶患者評分1.9：有大腦病灶患者評分3.1,P=0.006)[8]。本組研究發現CVST伴有腦實質病灶約占37.5%,其中腦實質出血灶約占12.5%,而且存在腦實質病灶的患者,其病情較重。這些都符合國外的文獻報道。

目前CVST的主要治療方法是使用抗凝劑,如劑量調整的肝素靜脈注射或體重調整的低分子肝素(LMWH)皮下注射(B級證據推薦)。伴有顱內出血不是肝素治療的禁忌癥。現在對于急性期后口服抗凝藥物最佳維持時間仍然不甚清楚。目前認為繼發于一過性危險因素的患者可繼續服藥3個月;特發性CVST如雜合子型Ⅴ因子Leiden突變或凝血酶原基因G20210A突變和血漿Ⅷ因子水平增高的患者維持時間為6～12個月;反復發作和嚴重血栓形成的患者(如抗凝血酶,蛋白C或蛋白S缺乏癥,純合子型Ⅴ因子 Leiden突變或凝血酶原基因G20210A突變,抗磷脂抗體異常以及結合異常)可以考慮長期抗凝治療。另外13%的CVST患者臨床預后差,還可以選擇侵入性的血管內溶栓治療。CVST往往伴隨著各種神經系統并發癥,如癲癇間,顱內高壓等,需要相應的對癥處理[9,10]。本組研究發現患者接受抗凝治療后均未發生出血,癥狀緩解明顯,安全有效。

對于大量出血性腦靜脈閉塞患者,可因小腦幕切跡疝導致病情兇險,而不能從血管內溶栓治療中獲益。因此有學者提出改變治療策略,對這些患者進行手術干預,施行大骨瓣減壓術。Coutinho等認為大骨瓣減壓術可以挽救生命并且改善預后[11]。本組研究發現行大骨瓣減壓術后可以改善癥狀。

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