行為干預療法對服用氯氮平所致的體質(zhì)量增加及糖代謝紊亂的影響

楊雀屏 朱建中 包火召華 張 恒 許凌峰

多項研究顯示[1-2],長期服用抗精神病藥(APS),尤其是非典型 APS易導致代謝紊亂綜合征,如肥胖、糖耐量降低、2型糖尿病等,而氯氮平對體質(zhì)量、糖代謝、脂代謝的影響程度位居抗精神病藥之首。目前,臨床上尚缺乏有效的治療干預方法,這不僅影響其自身形象和身體健康,并可降低患者的服藥依從性,影響患者的病情預后。筆者依托無錫市精神衛(wèi)生中心實施的精神分裂癥社區(qū)治療康復一體化模式,對長期服用氯氮平并引起體質(zhì)量增加及糖代謝紊亂的分裂癥患者進行行為干預治療,取得了一定的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 共入組 92例,均為 2008年 4月-2010年 10月無錫市精神衛(wèi)生中心的出院患者。入組患者隨機分為干預組及對照組各 46例。干預組:男 24例,女 22例,平均年齡(29.43± 6.57)歲 ,平均病程 (9.02± 2.35)個月 ,服用氯氮平平均劑量為 (157.43± 27.52)mg/日,PANSS量表評分(48.17±12.37)分,從服用氯氮平治療至入組時增加的體質(zhì)量平均為(11.14±7.35)kg。 對照組:男 23例 ,女 23例,平均年齡 (30.37± 7.32)歲 ,平均病程 (8.86± 2.05)個月,服用氯氮平平均劑量為(162.43± 25.72)mg/日 ,PANSS量表評分(50.14±12.24)分,從服用氯氮平治療至入組時增加的體質(zhì)量平均為(11.73±7.25)kg。兩組患者間年齡、性別、病程、量表評分入組前經(jīng)統(tǒng)計學比較,P均＞0.05,具有可比性。入組標準和排除標準:①符合中國精神障礙分類與診斷標準第 3版(CCMD-3)的精神分裂癥診斷標準;②年齡在 20～ 45歲;性別不限;③病程≤1年;④服用氯氮平時間≤1年,但在治療期間體質(zhì)量增加≥10%;⑤單一服用氯氮平治療;⑥所有患者均為穩(wěn)定期的患者,人組時陽性和陰性癥狀量表(PANSS)總分≤60分;⑦所有患者在研究期間須保證至少有 1位監(jiān)護人照顧;⑧排除高血壓、心臟病、糖尿病以及肝、腎功能不全等重大軀體疾病;⑨排除妊娠或哺乳期婦女;(10)排除藥物及酒精依賴。

92例中 8例因再住院或失訪等原因而脫落 ,其中干預組1例治療第 3周時因精神癥狀加重住院,3例治療依從性差而終止治療;對照組治療第 6周時 2例入院治療,1例失訪,1例在治療第 8周時被診斷為糖尿病。所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 92例患者均維持原來抗精神病藥治療。對干預組患者和家屬講明訓練的目的、意義與方法,要求患者和家屬共同參加學習。學習采取每周上課 3次,60min/次。采用集中性訓練方式,為期 2周;由 1名精神科醫(yī)師和 1名主管護師負責授課。授課結(jié)束后每周 2次進行社區(qū)隨訪或家訪并作干預性指導。對照組患者僅接受無錫市精神衛(wèi)生中心實施的社區(qū)跟蹤服務(wù),利用電話隨訪、每月門診復診方式進行監(jiān)測隨訪。兩組患者分別于治療前和治療第 4,8,12周末測量身高、體質(zhì)量、腰圍,計算體質(zhì)量指數(shù)(BM I),測量空腹血糖(FBG)及空腹胰島素(INs),計算 INS抵抗指數(shù)(IRI),比較兩組間各指標變化的差異。觀察時間均為 12周。BM I=體質(zhì)量/身高 2(kg/m2)。用內(nèi)穩(wěn)態(tài)模式評估法[3]HoM A評價 INs抵抗,HoM A- IRI=空腹 INS(103μu/L)×空腹 FBG(mmol/L)/22.5。

1.2.2 行為干預方法 ①心理教育:主要向患者及其監(jiān)護人介紹健康的概念、抗精神病藥與肥胖及飲食與肥胖的關(guān)系、飲食療法及體育鍛煉在減肥中的意義;控制進食的速度、鼓勵進行自我獎勵、借助他人的影響等方法努力改變飲食習慣、饑餓耐受能力,改變不科學的運動鍛煉方式;②飲食療法:根據(jù)患者的具體情況制定健康標準食譜,由醫(yī)生指導家屬或患者,根據(jù)其身體及家庭經(jīng)濟情況制定每周的具體菜單。每日總熱量中,脂肪占 ＜25%,碳水化合物占 55%,蛋白質(zhì)占 15%～20%,每日攝人膽固醇≤200mg。同時增加含攝入纖維豐富的食物,保證至少＞ 15%。要求在家庭中落實,定期回訪;③體育鍛煉:根據(jù)患者的具體情況制定鍛煉計劃,分階段、循序漸進地提高運動量,要求進行至少 30m/d的全身性有氧運動。先從低強度的運動(如散步)開始,逐漸進行中等強度的運動(如慢跑、騎自行車等)。患者也可根據(jù)各個社區(qū)內(nèi)的免費健身器械進行鍛煉。同時要減少睡眠時間,約控制在 8h/d;④行為指導:通過詢問病史、體格檢查等方式,由醫(yī)生、家屬、患者共同商討決定每位患者減輕體質(zhì)量的方案和目標。同時向患者說明,減輕體質(zhì)量是一個長期過程,要有信心、恒心和毅力,要增強減輕體質(zhì)量的自覺性。家屬對患者的飲食、運動和生活方式進行監(jiān)督。

1.2.3 血樣采集及檢測 所有患者于入組后第 1天和治療后第 4,8,12周末測量身高、體質(zhì)量及腰圍;并于清晨 8時空腹采集肘靜脈血 5ml,其中 2ml用于血糖檢測,3ml離心后取血清在-40℃條件下保存。取冰凍血清用化學發(fā)光法測定INS。所有患者的身高、體質(zhì)量及腰圍均由 1名專職護士測量。

1.3 統(tǒng)計處理 全部數(shù)據(jù)采用 SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計。治療前與治療后各時點數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗,計數(shù)資料采用檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前后各指標測定值比較見表 1。

表 1 兩組患者治療前后各指標測定值比較(±s)

表 1 兩組患者治療前后各指標測定值比較(±s)

注:組內(nèi)比較:*P＜0.05,**P＜0.01;組間比較:△P＜0.05,△△P＜0.01

組 別 體質(zhì)量(Kg) BM I(Kg/m2) 腰圍(cm) FBG(mmol/l) INS(mIu/L) IRI干預組(n=42) 治療前 66.27± 6.82 24.62±7.12 84.15±5.23 5.37± 1.41 26.82±8.13 6.27±2.14治療 4周末 65.78± 6.43 23.97± 6.89 84.01± 5.19 4.28± 1.37 25.76± 7.83 5.98± 1.98治療 8周末 63.25± 5.89*△ 22.13±6.54*△ 83.97±5.18 4.01± 1.17* 24.54±7.67*△ 5.02±1.02*治療 12周末 62.17± 5.76**△△ 21.32±6.11**△△ 83.89±5.07△ 3.89± 1.11**△ 23.49±8.13**△△ 4.87±1.03**△△對照組(n=42) 治療前 66.86± 7.13 24.57±7.21 83.96±5.34 5.28± 1.05 26.76±8.37 6.15±2.07治療 4周末 67.23± 7.05 24.87± 6.28 84.23± 5.07 5.27± 1.01 27.23± 8.42 6.27± 2.13治療 8周末 67.57± 7.26 24.93± 7.13 85.37± 5.63 5.82± 1.21 27.37± 8.04 6.54± 1.76治療 12周末 68.26± 8.02* 25.23± 1.08 86.24± 5.45* 5.92± 1.37 28.03± 7.98* 7.23± 1.82*

由表 1可見,與治療前比較,干預組患者在干預 8周末的體質(zhì)量、BM I、FBG、空腹 INS、IRI均明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P均 ＜0.05),在干預 12周末以上指標均有顯著性改善(P均 ＜0.01);而對照組患者的體質(zhì)量、BM I、腰圍、INS、IRI在治療 12周末均明顯升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。兩組間同期相比較,治療后干預組各項指標均較觀察組有顯著差異(P＜0.05或 ＜0.01)。

3 討 論

國內(nèi)報道精神分裂癥患者使用氯氮平治療時糖尿病發(fā)生率為 19.1%[4],而國外 1項 5年的隨訪研究顯示[5],其發(fā)生率為 36.6%。氯氮平治療引起脂代謝及體質(zhì)量異常增加已得到眾多研究的肯定。其引起體質(zhì)量增加的可能機制:①氯氮平有較強的 H1受體阻斷功能,從而引起胰島素抵抗和胰島素分泌增加;②可能對胰島β細胞有直接作用,引起胰島索釋放和分泌增加;③可能與拮抗 5-HT1A和 5-HT2c受體有關(guān)[6]。

抗精神病藥引起的肥胖及代謝紊亂已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題,目前缺乏有效的治療方法。本結(jié)果顯示,干預組給予行為干預治療后患者的體質(zhì)量、BM I、腰圍、FBG、空腹 IN S及IRI均較治療前明顯下降,相反對照組患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、空腹 IN S及 IRI則不斷升高。表明適當?shù)男袨楦深A能明顯減輕氯氮平引起的體質(zhì)量增加及糖代謝紊亂。體質(zhì)量增加或肥胖是胰島素抵抗主要的驅(qū)動力,脂肪組織是胰島素抵抗的決定因素。這是因為脂肪組織釋放游離脂肪酸(FFA),后者在引發(fā)胰島素抵抗中起重要作用。另外,脂肪組織是內(nèi)分泌器官,分泌許多脂肪因子或脂肪細胞因子,如腫瘤壞死因子等。這些因子在胰島素抵抗,糖、脂代謝紊亂,動脈粥樣硬化的發(fā)生中起重要作用。行為干預可通過調(diào)整飲食、增加運動消耗體內(nèi)多余的能量,提高脂蛋白脂酶的活性,促進脂肪分解,減少脂肪的儲存,增加肌肉組織葡萄糖的攝取和糖原的合成,增強胰島索的敏感性,從而達到改善胰島索抵抗、減輕體質(zhì)量。國外也有一些研究顯示[7],行為干預能減輕抗精神病藥引起的體質(zhì)量增加及胰島素抵抗。

行為干預治療氯氮平所致體質(zhì)量增加,糖、脂代謝紊亂安全有效,方法簡便易行,可推廣應(yīng)用。當然,本研究隨訪時間還不夠長,療效能否持久,尤其停止干預后療效能否保持,是否適用于其他抗精神病藥物所致的代謝紊亂,均有待在以后的研究中進一步驗證。

[1]Evans S,Newton R,Higgins S.Nutritional interv ention to prevent weight gain in patients commenced on olanzapine:a randomized controlled trial[J].Aust N Z J Psychiatry,2005,39:479-486

[2]Klein D J,Cottingham E M,Sorter M,et al.Arandomized,doubleblind,placebo-controlled trial of metformin treatment of weight gain associated with initiation atypical antipsychotic therapy in children and adolescents[J].Am J Psychiatry,2006,163:2072-2079

[3]Haffner S M,Miettinen H,Stern M P.The homeostasis model in the San Aotonio Heart Study[J].Diabetes Care,1997,20:1087-1092

[4]奚巍.氯氮平與 2型糖尿病 [J].中華精神科雜志,2004,37(2):124-125

[5]Henderson D C,Cagliero E,Gray C,et al.Clozapine,diabetes mellitus,weight gain,and lipid abrormatities,a fiv e-year naturalistic study[J].Am J Psychiatr Scand,2000,101:416-432

[6]白艷樂,江開達.新型抗精神病藥物與高血糖及 2型糖尿病 [J].上海精神病醫(yī)學,2001,13(4):269-272

[7]Scocco P,Longo R,Caon F,Weight change in treatment with alanzapine and a psychoeducational approach[J].Eat Behav,2006,7:115-124