不同分娩方式對產后盆底功能影響及康復治療的效果研究

王燕翔 孫 鵬 王小云 張滋明 胡艷茹 河北省承德市婦幼保健院 (承德 067000)

隨著圍產醫學的發展及社會等諸多因素的影響,剖宮產率呈逐年上升趨勢,其中社會性因素已成為剖宮產率上升的主要原因之一[1]。孕婦及家屬擔心陰道分娩對盆底組織的損傷、陰道松弛影響產后性生活是社會因素剖宮產的重要因素。研究不同分娩方式對盆底功能的影響及產后盆底功能康復治療的療效,為產科管理提供依據,從而降低社會因素剖宮產率,提高產科治療。

臨床資料 選取 2009年6月～2011年2月于本院分娩并于產后 42d來本院婦女保健科進行門診復查的產婦,共 468例。入選標準:①足月分娩單胎。②既往無慢性咳嗽史慢性便秘史和盆腔手術史。③排除盆腔器官脫垂和尿失禁家族史。其中陰道分娩 306例,擇期剖宮產 162例。孕期壓力性尿失禁共 117例,發生率25%。兩組妊娠期年齡、體重指數、新生兒體重、孕周、差異均無統計學意義。

檢測方法 通過對產后 6～8周復查的順產和剖宮產的產婦進行盆底功能常規檢查,采用法國PHENIX低頻神經肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭(肌電型)測定。檢查內容包括盆底肌肉肌力,肌電位。盆底(會陰)肌力測定方法按國際通用的會陰肌力測試法(GRRUG),將肌力分為 6個級別,即 0,Ⅰ ,Ⅱ ,Ⅲ ,Ⅳ ,Ⅴ ,當患者陰道肌肉收縮持續 0S肌力為 0級,持續 1S并重復 1次肌力為Ⅰ級,持續 2S并重復 2次肌力Ⅱ級,持續 3S并重復 3次肌力為Ⅲ級,持續 4S并重復 4次肌力為Ⅳ級,持續 5S或大于 5S并重復 5次或大于 5次肌力為Ⅴ級。觀察肌電位的變化,單位為μ v(微伏 )。

治療方法 對需要治療的產婦,采用 PHENIX神經肌肉刺激治療儀,電刺激與生物反饋交替治療模式及手法按摩結合,手法按摩用提拿法按摩恥骨肌長收肌、大收肌、短收肌、股薄肌并配合腎俞、三陰交、足三里等穴位按摩,治療 10次為一療程,每周 2次。

統計學方法 用 SPSS13.0軟件作i2檢驗。

治療結果 剖宮產組 162例,順產組 306例,兩組產后壓力性尿失禁共 87例,發生率 18.59%,其中 SU I發生率在順產組 23% (72/306),剖宮產組為 8%(13/162),差異有統計學意義(P ＜0.05)。。

所有 468例患者,順產組平均肌電位測試 2.87 μ v,剖宮產組平均機電位測試 4.05 μ v。初始肌力測定分為 0、Ⅰ和Ⅱ級 3組。順產組及剖宮產組產后肌力測試詳見下表。

順產組治療 1個療程后平均肌電位測試為 6.8 μ v,剖宮產組治療后平均肌電位為 6.1 μ v。 所有患者在完成 1個療程后,肌電位均有上升。順產及剖宮產組治療后盆底肌力見表。

附表 兩組治療前后肌力比較

經本研究結果表明:妊娠及分娩對盆底會造成損害,陰道分娩短期內對盆底的損傷更大,擇期剖宮產短期對盆底的影響與陰道分娩者相比降低。但是剖宮產患者盆底恢復較慢,康復效果較陰道分娩差。

討 論 妊娠分娩與盆底肌力及盆底功能障礙性疾病的關系:妊娠期間子宮的增大,重力的牽拉造成了不同程度的盆底組織損傷;同時激素水平的變化改變了盆底結締組織的膠原代謝,導致盆底支持結構減弱,使發生 POP的風險增加。盆底肌力的減弱,與尿失禁、盆腔臟器脫垂以及女性性功能障礙等疾病的發生關系密切。分娩在對盆底造成直接機械損害的同時還可導致陰部神經受損,去神經損害及神經萎縮對骨盆肌肉造成間接損害,使得會陰肌力下降,且損傷程度隨著陰道分娩次數的增加而增加。剖宮產患者會陰體和膀胱位置改變較陰道分娩輕,盆底神經損傷的發生率減小。擇期剖宮產短期對盆底的影響與陰道分娩者相比降低。

本研究中以盆底肌力以及肌電位值作為反映盆底肌力的主要指標,分娩盆底肌肉功能評估主要評估肌肉收縮強度、肌肉收縮持續時間及疲勞度、快速收縮次數。結果顯示孕期壓力性尿失禁共發生率 25%,順產組產后肌力測試 0級的產婦占本組分娩人數的 87%,剖宮產組產后肌力測試 0級占本組的 65%。證實了妊娠和分娩對盆底肌力的潛在影響。

康復治療對盆底肌力的作用:所謂女性盆底康復治療系指在整體理論的指導下,施行對盆底支持結構的訓練、加強及功能恢復[2]。產后盆底肌肉康復治療的主要目的,是提高盆底肌肉的收縮能力和延長肌肉收縮持續時間,預防和治療 PDF,改善性生活質量。目前我國關于盆底康復治療方法包括生物反饋、盆底肌肉功能訓練、電刺激治療及手法按摩。手法按摩通過手按特殊規定的技術、技巧施術于產婦體表或穴位,疏通經絡,調和氣血,平衡陰陽,調理臟腑,活血祛瘀,扶正祛邪,促進盆腔及下肢的血液循環及新陳代謝,從而促進盆底康復。本研究中采用 3種治療方法聯合治療,所有患者治療一療程后復診時,肌力測試及肌電位測試其肌電壓值與初始肌電壓值比較均較前提高,自覺陰道收縮力增強,性生活有明顯的改善,整個治療過程中未見任何副反應。提示電刺激加生物反饋配合手法按摩的康復治療方案能夠有效提高盆底肌肉張力,是一種有效的治療手段。決定患者最終治療效果的,除了治療方案外,其本身盆底肌力狀況是一個極其重要的因素。這同時也意味著,為了使初始肌力較弱的患者達到理想的效果,有可能需要更多次的治療。

本研究發現,雖然擇期剖宮產產婦對盆底損失相對較小,陰道分娩短期內對盆底的損傷更大,但在產后進行盆底肌康復后測盆底肌力及肌電位顯示,陰道分娩較剖宮產恢復更快,療效更顯著?？紤]原因為大腦中樞對肌肉神經有反饋作用,胎兒經陰道娩出后,會負反饋到大腦皮層,支配陰部神經及肌肉受大腦中樞的調節放松并自行恢復。而剖宮產由于沒有經過產道娩出胎兒,大腦中樞沒有接收負反饋調節,陰道一直處于疲勞狀態不能放松,所以恢復較慢。因此,陰道分娩是基本途徑。有觀點認為,從長遠看,選擇性剖宮產對盆底的保護作用有限[3]。

綜上所述,我們認為陰道分娩對盆底的短期損傷應該甚于剖宮產。但是剖宮產盆底恢復較慢,效果較陰道分娩差。曹慶瑛[4]研究表明雖然順產在近期內盆底肌力的影響較大,但長期影響和剖宮產比較,并沒有更多的 SU I等 PFD的發生。且從遠期來說,剖宮產無論是對盆底的損傷還是對肌體的損傷都大的多。因此,做好圍生期保健,孕期做好宣教,使患者認識到產后康復的重要性,并且孕期合理營養控制胎兒體重,降低社會因素剖宮產,提高產科質量,產后及時進行盆底康復治療對提高女性生活質量有重要意義。

[1]林志宏.社會因素剖宮產原因分析[J].現代診斷與治療,2007,18(1):5 3.

[2]郎景和.重視盆底康復治療提高女性生存質量 [J].中國實用婦科和產科雜志,2008,24(8):563-564.

[3]Dietz HP.Pelvie floor trauma following vagian delivery[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2006,18:528-537.

[4]曹慶瑛.不同分娩方式對盆底自主收縮肌肉力量的影響及盆底肌力訓練作用分析 [J].中國康復理論與實踐,2010,10(16):987-988.