進展期胃癌患者術后肝轉移的相關因素分析

曹德清 邱榮鋒 謝俊鋒 (贛州市人民醫院消化內科，江西 贛州 341000)

根據國內回顧性研究表明早期胃癌發現率較低，僅為2% ～4%，絕大多數發展成為進展期胃癌〔1〕。進展期胃癌又稱為中晚期胃癌，指臨床病理分期在Ⅲ～Ⅳ期以及根治性手術后復發轉移者〔2〕。目前進展期胃癌主要以手術治療為主，而手術時機、方法的選擇等顯得非常重要。本研究主要探討進展期胃癌患者肝轉移的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2008年1月診治的進展期胃癌患者共166例。胃癌分型等參考1997年國際抗癌聯合會的TNM分期法及1990年世界衛生組織(WHO)推薦的分化分級標準〔3〕。根據患者術后3年內有無并發肝轉移將其分為進展期胃癌伴肝轉移組(肝轉移組)及進展期胃癌未伴肝轉移組(對照組)。兩組患者均經B超和(或)全腹CT檢查確診，術前并未接受化療及放療等。

1.2 方法 入選患者均已行手術治療，主要手術為根治性手術切除，術后進行常規的化療，其中近端胃大部切除48例、遠端胃大部切除56例、全胃切除41例、聯合臟器切除21例(其中脾臟切除9例、食管部分切除6例、橫結腸腸段切除6例)。所有患者均行術中常規淋巴清掃。術后給予常規對癥治療。

1.3 觀察指標 觀察性別、年齡、腫瘤發生部位(賁門、胃底、胃體、胃竇幽門處)、大體類型(局限潰瘍型、浸潤型、隆起型)、組織學分型(黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌、乳頭狀/管狀腺癌、印戒細胞癌)、浸潤深度(T1、T2、T3、T4)、合并淋巴結轉移(N0、N1、N2、N3)、臨床病理分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)、腫瘤直徑、甲胎蛋白、癌胚抗原等與胃癌轉移相關的指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件，計數資料使用表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。篩選出胃癌術后肝轉移的危險因素，應用Logistic回歸進行多因素分析。

2 結果

2.1 進展期胃癌患者臨床資料對比分析 166例進展期胃癌患者手術治療后肝轉移41例，未出現肝轉移者125例。兩組患者性別、年齡以及腫瘤發生部位無統計學差異(P＞0.05)，而大體類型、腫瘤直徑、手術切除范圍組間對比差異有統計學意義(P＜0.05)。組織學分型、浸潤深度、合并淋巴結轉移、臨床病理分期組間比較也差異顯著(均P＜0.05)。見表1。

表1 進展期胃癌患者一般資料對比(n)

2.2 進展期胃癌患者癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)水平比較 肝轉移組與未出現肝轉移者CEA組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而AFP組間比較無顯著差異。見表2。

表2 進展期胃癌患者AFP、CEA水平比較(n，x ±s，μg/L)

2.3 多因素回歸分析 進展期胃癌術后Logistic多因素回歸分析中腫瘤直徑、浸潤深度、臨床病理分期及AFP是影響進展期胃癌術后復發的獨立危險因素。見表3。

表3 進展期胃癌術后Logistic多因素回歸分析

3 討論

胃癌患者術后復發主要包括局部復發、腹膜種植轉移以及遠處淋巴結轉移及血運轉移等〔4〕。其中肝臟為上腹部血供最為豐富的實質器官，門靜脈系統收納了胃腸道絕大部分的靜脈回流，因此胃癌細胞很容易通過血運轉移至肝臟〔5〕。

進展期胃癌患者發生肝轉移的總體發生率為15%～35%，本組166例進展期胃癌患者中有41例并發肝轉移，所占比例為24.7%，與同行研究結果相似〔6〕。如果胃癌患者并發肝轉移時，其治療中相對于全身癥狀良好、病灶局限及無合并肝臟轉移的患者，傳統上多行包括病灶在內的肝葉切除。如果存在肝臟內多發轉移或合并肝外轉移者多行肝動脈栓塞化療外加免疫治療〔7〕。但總的來說一旦患者并發肝轉移后預后均較差。因此，對進展期胃癌并發肝轉移的相關危險因素研究對提高進展期胃癌患者的預后具有很大的價值。理論上認為，所有可能會導致胃癌術后復發的原因均可以考慮為術后肝轉移的相關性因素，包括患者原發灶進展度、癌細胞生物學特征、術中淋巴結清掃情況以及術后全身免疫系統的狀況等均會對肝轉移等有影響〔8〕。

本組研究單因素分析表明大體類型、組織學分型、腫瘤直徑、浸潤深度、合并淋巴結轉移、臨床病理分期以及CEA等均與進展期胃癌患者肝轉移有關。隨后進行Logistic多因素回歸分析發現，腫瘤直徑、浸潤深度及臨床病理分期是影響進展期胃癌術后復發的獨立危險因素。而大體類型、組織學分型、合并淋巴結轉移以及癌胚抗原并不能作為進展期胃癌并發肝轉移的獨立危險因素。其中有關腫瘤直徑與胃癌預后的相關性爭論一直較大，早在2000年Shiraishi等人〔9〕研究報告就發現腫瘤大小與胃癌復發的時間相關性極大。Maeda等〔10〕研究表明腫瘤大小是其復發的獨立預后因素，本組研究中，肝轉移組患者腫瘤直徑＞5 cm為61.0%(25/41)，對照組直徑＞5 cm為39.2%(49/125)，兩組對比差異有統計學意義(P＜0.05)，表明不同腫瘤直徑患者的術后肝轉移明顯不同，其可能的原因在于腫瘤越大，周圍淋巴、微血管的累積越大，從而淋巴結轉移以及血行轉移的機會也增大，腫瘤的浸潤深度也增加，從而侵犯臨近組織以及腹腔傳播的概率顯著提高，因此腫瘤直徑及浸潤深度均可以作為判斷進展期胃癌術后肝轉移的指標。日本胃癌研究會的研究表明，局限在黏膜內的胃癌生存率顯著高于浸潤程度嚴重者，浸潤程度低的患者胃癌轉移率顯著低于進入程度高的患者。此外，臨床病理分期作為影響胃癌患者術后復發的獨立因素已經被國內外學術界一致公認，但是臨床病理分期對胃癌術后肝轉移的影響研究并不多。本文對胃癌臨床病理分期的研究表明肝轉移組Ⅲ～Ⅳ期占95.1%(39/41)，對照組占56.8%(71/125)，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，表明臨床病理分期可以作為判斷胃癌術后肝轉移的獨立因素。

綜上所述，進展期胃癌術后仍然存在著較高的術后復發率，單因素分析顯示大體類型、組織學分型、腫瘤直徑、浸潤深度、合并淋巴結轉移、臨床病理分期以及CEA等均與進展期胃癌患者肝轉移有關。進展期胃癌術后Logistic多因素回歸分析中腫瘤直徑、浸潤深度及臨床病理分期是影響進展期胃癌術后復發的獨立危險因素。

1 詹友慶，李 威，孫曉衛，等.胃癌外科治療的遠期療效研究〔J〕.中華外科雜志，2005;43(17):1109-13.

2 孫 燕.臨床腫瘤學〔M〕.北京:中華醫學電子音像出版社，2006:148-56.

3 Ido A，Moriuchi A，Kim I，et al.Pharmacokinetic study of recombinant human hepatocyte growth factor administered in a bolus intravenously or via portal vein〔J〕.Hepatol Res，2004;30(7):175-81.

4 Jeung HC，Rha SY，Im CK，et al.A randomized phase 2 study of docetaxel and S-1 versus docetaxel and cisplatin in advanced gastric cancer with an evaluation of SPARC expression for personalized therapy〔J〕.Cancer，2011;117(10):2050-7.

5 Jin Y，Hasuo K，Tsuchida K，et al.Weekly paclitaxel therapy leading to complete disappearance of multiple liver metastases and subsequent surgical resection for advanced gastric cancer〔J〕.Gan To Kagaku Ryoho，2011;38(4):647-9.

6 Lehnert T，Rudek B，Buhl K，et al.Surgical therapy for loco-regional recurrence and distant metastasis of gastric cancer〔J〕.Eur J Surg Oncol，2002;28(4):455-61.

7 Minagawa R，Hasegawa H，Hamatsu T，et al.A case of elderly advanced gastric cancer patient with multiple liver metastases effectively treated by hepatic arterial infusion chemotherapy〔J〕.Gan To Kagaku Ryoho，2010;37(12):2484-6.

8 Takahashi N，Nimura H，Aoki H，et al.Successful preoperative chemotherapy with S-1 plus low-dose cisplatin for advanced gastric cancer with synchronous liver metastases:report of 2 cases〔J〕.Chemotherapy，2007;53(5):378-82.

9 Shiraishi N，Inomata M，Osawa N，et al.Early and late recurrence after gastrectomy for gastric carcinoma.Univariate and multivarate analyses〔J〕.CanCer，2000;89(2):255.

10 Maeda K，Kang S，Onoda N，et al.Vascular endothelial growth factor expression in preoperative biopsy specimens correlates with disease recurrence in patients with early gastric carcinoma〔J〕.Cancer，1999;86(4):566-71.