下呼吸道感染革蘭陰性桿菌AmpC酶的檢測與耐藥性分析

趙永新 王偉 秦靜 陳素潔 張鐵漢

由于抗菌藥物的廣泛應用，細菌的耐藥性越來越嚴重，特別是在醫院感染中產AmpC酶的革蘭陰性桿菌不斷增多。為了解我院近年來產AmpC酶革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性情況，我們用改良Hodge試驗[1]對我院分離的978株革蘭陰性桿菌進行產AmpC酶的檢測，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源2008年1月至2010年12月，我院患者經一次性吸痰管從下呼吸道痰標本中分離出的革蘭陰性桿菌978株。

1.2 試劑和儀器藥敏紙片Oxoid公司;MH瓊脂杭州天和微生物試劑公司產品;菌株鑒定試劑珠海迪爾生物工程有限公司。

1.3 方法

1.3.1 產AmpC酶菌株的初篩試驗待測菌株用頭孢西丁(FOX)檢測，以抑菌環≤18 mm作為產AmpC酶的初篩試驗。

1.3.2 改良Hodge試驗將0.5麥氏單位大腸埃希菌(ATCC 25922)菌液均勻涂布于MH瓊脂平板，在平板中央貼一FOX紙片，用接種環挑取2～3個過夜培養的待檢菌落，并稍用力沿紙片邊緣劃向平板邊緣，置35℃孵箱培養18 h，觀察待檢菌周圍FOX抑菌圈的變化，如果抑菌圈變化≥2 mm，則提示產AmpC酶陽性。質控菌株:陰溝腸桿菌O29 m作為產AmpC酶的陽性質控菌株，大腸埃希菌ATCC25922作為陰性對照菌。

1.4 藥敏試驗采用K-B法測定，根據臨床實驗室標準化委員會CLSI 2009的標準判斷藥敏結果。質控菌為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結果

2.1 紙片擴散法初篩試驗978株臨床分離的革蘭陰性桿菌中有456株初篩試驗為AmpC酶陽性，陽性率46.63%。

2.2 改良Hodge試驗確證試驗456株初篩陽性的的細菌中263株陽性，陽性率為57.68%。

2.3 產AmpC酶革蘭陰性桿菌的菌群分布從978株革蘭陰性桿菌中共檢出產酶株263株，陽性率為26.89%。263株產AmpC酶革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌(71株)、肺炎克雷伯菌(61株)、銅綠假單胞菌(50株)、陰溝腸桿菌(31株)、粘質沙雷菌(27株)、產酸克雷伯菌(23株)為主，分別占產酶株的27.0%、23.2%、19.0%、11.8%、10.3%、8.7%。

2.4 藥敏結果產AmpC酶革蘭陰性桿菌對21種抗菌藥物的體外耐藥率見表1。

表1 263株產AmpC酶革蘭陰性桿菌對21種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

革蘭陰性桿菌是目前醫院感染中最常見的細菌之一，由于β-內酰胺類抗菌藥物的過度使用，使得β-內酰胺酶介導的耐藥情況越來越嚴重其耐藥狀況逐年加重[2]，AmpC酶是目前被微生物學家關注的β-內酰胺酶之一，由于產持續高產AmpC酶的菌株增多，已造成臨床抗感染治療的困難。采用正確方法篩選出AmpC酶，并從藥敏試驗中識別其耐藥機制，已成為臨床微生物實驗室研究的熱點。

AmpC酶主要由革蘭陰性桿菌的染色質或質粒編碼產生。它是主要作用于頭孢菌素類抗菌藥物，且不被克拉維酸抑制的“絲氨酸”頭孢菌素酶，特點是對頭霉烯類抗菌藥物高水平耐藥[3]。舒巴坦、他唑巴坦等抑制劑對AmpC酶抑制作用較差，但本研究顯示與抗菌藥物聯用時，哌拉西林耐藥率79.5%，哌拉西林/他唑巴坦耐藥率24.0%，氨芐西林耐藥率85.6%，氨芐西林/舒巴坦耐藥率82.9%。舒巴坦和他唑巴坦對AmpC酶呈現不同程度的抑制作用，可見加酶抑制劑與抗菌藥物聯用時，可以增強抗菌藥物的殺菌作用，他唑巴坦的抗菌活性要遠遠強于舒巴坦。產AmpC酶菌株對碳青霉烯類耐藥率在15%以下，這與碳青霉烯類抗生素如亞胺培南不被AmpC酶所水解有關。對青霉素一、二、三代頭孢菌素類藥物的耐藥率在66%以上，說明AmpC酶能水解一、二、三代頭孢菌素。四代頭孢菌素耐藥率22.8%，這與第四代頭孢菌素較第三代頭孢菌素具有更強的細胞膜穿透性，能快速通過細菌的外膜屏障，對AmpC酶的親和力較低且具有更強的穩定性等特點有關。可見用于治療AmpC酶細菌感染的有效藥物主要是碳青霉烯類抗生素和四代頭孢菌素。由該類耐藥菌臨床常規的藥敏試驗結果不能準確反應藥物在體內的殺菌效力，根據常規藥敏試驗結果用藥常常導致治療失敗。快速檢測持續高產AmpC酶對臨床合理用藥起到至關重要的作用。改良Hodge試驗檢測AmpC酶快速、簡便，因此符合率較高可以作為常規方法應用于臨床AmpC酶的檢測。我們用改良Hodge試驗進行AmpC酶檢測。結果中可以看出，我院產AmpC酶革蘭陰性桿菌常以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、產酸克雷伯菌為主。

產AmpC酶的這些菌株可通過一些遺傳學改變如:點突變、插入序列、片段缺失、轉座子、整合子[4，5]等散播耐藥基因，引起醫院感染的暴發流行，給臨床的診治帶來極大的威脅。因此臨床應積極開展AmpC酶的檢測工作，為臨床合理使用抗菌藥物提供實驗依據。

[1]侯偉偉，蔣燕群.三種AmpC酶表型檢測方法比較.檢驗醫學，2010，25(2):122-125.

[2]涂婉，趙虎，方毅，等.持續高產型AmpC酶的產生與抗菌藥物應用關系的研究.中華醫院感染學雜志，2010，20(10):1351-1553.

[3]邵良榮，邵杰，繆宇鋒，等.重癥監護病房感染常見革蘭陰性桿菌產AmpC酶、ESBLs及耐藥性的研究.中華醫院感染學雜志，2009，19(1):123.

[4]Verdet C，Benzerara Y.Emergence of DHA-1-producing Klebsiellaspp in the Parisian region:genetic organization of the ampC and ampR genes originating from Morganella morganii.Antimicrob A-gents Chemother，2006，50(2):607-617.

[5]Gonzlez Lpez JJ，Sabate M.Invivo reversion to the wildtye β-lactam resistance phenot-ype mediated by a plasmid carrying ampR and qnrA1 in Enterobacter cloacae.Ant imicrob Agents Chemother，2006，50(9):3175-3178.