長托寧搶救急性有機磷農藥中毒的應用

王渝娟 馬亞敏

有機磷農藥是當前我國生產和使用最多的農藥，大多屬劇毒和高毒類，可因誤服、自服或使用不當、防護不周而引起急性中毒[1]。抗膽堿藥是特效解毒劑，既往多使用阿托品，易出現阿托品中毒而使治療失敗。新型抗膽堿藥長托寧具有作用強、作用全面、持續時間長、毒副作用小等特點，明顯提高了臨床治愈率。自2009年1月至2011年1月，我科應用長托寧治療急性有機磷中毒患者55例，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男15例，女40例;年齡16～60歲，平均32歲。均確診為急性有機磷中毒(經口)。急性有機磷中毒診斷分級以臨床表現為主，以膽堿酯酶(ChE)活力測定作參考，其中輕度中毒20例，以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50%～70%;中度中毒25例，M樣癥狀加重，出現N樣癥狀，膽堿酯酶活力30%～50%;重度中毒10例，除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30%以下[2]。

1.2 臨床表現55例患者均有服毒史，并可聞到有機磷農藥味。輕度中毒以M樣癥狀為主，表現為頭暈、頭痛、惡心嘔吐、多汗、胸悶、瞳孔縮小、無力、視力模糊。中度中毒可出現M樣癥狀和N樣癥狀，除以上癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、流涎、輕度呼吸困難、腹痛、腹瀉、步態蹣跚，意識清楚。重度中毒:除以上癥狀外，并出現昏迷、肺水腫、呼吸肌麻痹和腦水腫。

1.3 治療方法在徹底洗胃、輸液、維持患者呼吸循環功能、維持水電解質和酸堿平衡、加強護理和防止感染、保持患者安靜、控制驚厥等基本治療基礎上:①立即按輕、中、重度中毒肌內注射給藥，長托寧首次用藥均須與氯磷定配伍使用，其用法與用量見表1。②首次給藥30 min后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血ChE活力低于50%時，再給予首次用藥的半量肌內注射;如中毒癥狀明顯消失和全血ChE活力恢復至50%以上時，可暫停藥觀察。③首次給藥后1～2 h，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現和全血ChE活力低于50%時，再給首次用藥的半量，同時應重新洗胃等。④中毒患者病情基本好轉后，如僅有部分M樣癥狀，可肌內注射長托寧1～2 mg;如僅有N樣癥狀或全血ChE活力低于50%，可肌內注射氯磷定0.5～1.5 g。⑤中毒48 h后如ChE已老化或中毒癥狀基本消失但全血ChE活力仍低于50%時，應酌情肌內注射長托寧1～2 mg(每6～12 h1次)，維持“長托寧化”至ChE活力恢復至50%～60%以上。“長托寧化”指標為:口干、皮膚干燥和心律不低于正常值。⑥中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復至60%以上(含60%)可停藥觀察，停藥12～24 h如ChE活力仍保持在60%以上可考慮出院。

表1 藥物的用法與用量

2 結果

55例患者均經院前搶救及住院治療，死亡3例。2～10 d臨床癥狀、體征消失治愈出院。

3 討論

急性有機磷農藥中毒主要是乙酰膽堿酯酶被抑制引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿神經元持續沖動導致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀，導致死亡。阿托品長期以來作為抗毒劑一直在搶救有機磷農藥中毒中被廣泛應用，雖有較好的療效，但由于其對膽堿能受體無選擇性，而導致許多不良反應同時出現，且本身毒副作用大，患者對藥物耐受性個體差異也較大，臨床治療劑量與中毒劑量接近，生物半衰期約2 h，靜脈注射1～4 min時效應開始，8 min內達到高峰，需頻繁地注射，使用不當將發生阿托品中毒或死亡[3]。過量或大劑量阿托品可直接阻斷神經肌肉接頭Ach的傳遞功能，其機制可能是阻斷突觸后膜N受體離子通道。因此，不合理的大量濫用阿托品，也是引起中間綜合征的重要因素。而新型抗膽堿藥長托寧是由我國軍事醫學科學院研制的新型抗膽堿藥物，其化學結構為:3-(2-環戊基-2羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環烷鹽酸鹽，為高選擇性抗膽堿藥，能透過血腦屏障進入腦內，能阻斷乙酰膽堿對腦內毒蕈堿受體(M受體)和煙堿受體(N受體)的作用，能較好地拮抗有機磷農藥中毒引起的中樞中毒癥狀，如驚厥、中樞呼吸、循環衰竭和煩躁不安等，同時，在外周也能較好地拮抗有機磷農藥中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀，如氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸平滑肌痙攣或收縮等，它還能增加呼吸頻率和呼吸流量。長托寧生物半衰期約(10.3±1.2)h，長托寧對M受體亞型:M1、M3受體選擇性強，對M2受體選擇性弱，M1、M3受體主要分布于腦、腺體和平滑肌等，M2主要分布于心臟和神經元突觸前膜，故臨床應用時不易出現心動過速和阻斷突觸前M2受體調控神經末梢釋放乙酰膽堿的功能，既充分發揮其治療效應，又避免出現不良反應[4]。因此，應用長托寧治療有機磷農藥中毒，對神經肌肉接頭和心肌有保護作用，可避免或減輕有機磷農藥中毒的有害作用。可減少猝死和中間綜合征發生。

通過比較，我們認為長托寧較阿托品有以下優點:①長托寧療效確切，可明顯縮短患者中毒癥狀消失時間和膽堿酯酶恢復時間。②長托寧藥物作用時間長，使給藥次數減少，大大減輕了醫務人員的工作量，增加了藥物使用的易操作性。③副作用較少，患者耐受性高，僅有口干癥狀，少數患者出現躁動、精神癥狀、心動過速、尿潴留等，未見高熱患者。④用藥安全性高，治愈率高，不易出現中毒癥狀和反跳，病死率明顯降低。總之長托寧治療有機磷中毒具有見效快、用量小、給藥間隔時間長、毒副作用小、安全可靠的優點，因此可取代阿托品，成為治療有機磷中毒的一線藥物。

[1]陳灝珠.實用內科學.第11版.北京:人民衛生出版社，2001:759.

[2]葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:961-964.

[3]鐘汗文，佟飛，田英平.急性有機磷中毒的規范化治療.中華急診醫學雜志，2005，14(4):351-352.

[4]陳孝治.長托寧.中南藥學，2003，1(3):188-189.