去除牙墊降低經口氣管插管清醒患者非計劃性拔管效果觀察

陳紅 徐紅宇 張錚

氣管插管是臨床上急救復蘇、手術麻醉、開放氣道最常用的方法，安全固定是插管成功的保證[1]。臨床實踐中，由于牙墊與導管在口腔內不能互為一體，口腔呈強迫持續張大狀態，致頜面部肌肉疲勞酸痛，使患者感覺不舒服，易出現吐管和導管脫出發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年10月至2011年6月我院神經外科、普外科、骨科、乳腺外科、婦科手術后轉入ICU，施行經口腔氣管插管行機械通氣治療的100例清醒患者。其中男62例，女38例，年齡28～89歲，平均63.6歲。大腦中動脈瘤破裂夾閉術6例;高血壓腦出血血腫清除術9例;右半結腸癌根治術18例;肝破裂修補術5例;腰椎切開釘棒內固定術7例，脊柱側彎矯形術3例;漏斗胸矯治術28例;肺大皰切除術17例;子宮切除術7例。均符合無口腔疾患，無精神殘疾，神志清醒，表達正常，按隨機原則，分為觀察組和對照組各50例，兩組患者性別、年齡、病種分類的差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法全麻術后患者清醒即做好解釋工作，去除牙墊，囑患者不能用牙齒咬癟氣管導管，否則會危及生命，在確保患者配合情況下，去除牙墊。

1.2.1 去除牙墊“Y”形膠布固定法李兆梅等[2]使用膠布寬2.5 cm、長25 cm兩條，沿寬邊中點撕開15 cm處，取一條將未撕開部分粘于靠近插管嘴角側的面頰，已撕開的上條固定于鼻唇間并延伸至對側面頰，下條沿插管嘴角處順時針或逆時針環繞固定至游離端1 cm處粘貼，另一條膠布自另一側面頰同法粘貼。采用“Y”型膠布無牙墊口腔插管固定方法舒適、安全、痛苦小、且固定牢固，易進行口腔護理，徹底清除口腔分泌物，有效預防膠布被口腔分泌物濕透而引起脫管的危險，該方法適用于清醒合作或深昏迷的患者。

1.2.2 對照組采用傳統方法，將口腔插管于口腔正中位，插管旁置一牙墊，用兩條長膠布十字交叉固定，外系寸帶，記錄口腔插管距門齒的距離。

1.3 舒適度評價標準采用VAS視覺模擬尺[3]，在帶管期間，通過手勢、筆談、眼神等方法，了解患者對兩種固定方法的感受及舒適度，依據患者自我感受分為舒適、中度舒適、不舒適，100端表示舒適，50端表示中度舒適，O端表示不舒適。

1.4 口腔護理效果評價標準:有無口腔異味、潰瘍、糜爛。

1.5 兩組患者插管期間故意拔管發生率，對照組故意拔管發生6例，發生率12%觀察組無故意拔管發生，明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

1.6 統計學方法應用SPSS 10.0統計軟件包進行統計分析.計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

見表1。

表1 兩組插管期間出現的舒適度、口腔問題和非計劃性拔管比較(例)

3 討論

3.1 去除牙墊可增加患者舒適度由于氣管插管本身給患者帶來不舒適感覺，加之牙墊的固定，使其處于被動張口狀態，易引起患者情緒急躁，導致吐管發生;放置時間過長可造成嘴唇、牙齦、口腔黏膜損傷。去除牙墊后，采用“Y”形膠布固定法，將氣管插管固定于嘴角一側，使患者上、下嘴唇能夠閉合，Y型膠布固定從三個角度分解了口腔插管所受的內外力量，符合力學原理，使固定更牢固。去除牙墊將舒適護理融入到經口腔插管患者的整體護理實踐中，提高患者口腔局部的舒適度，減輕患者的痛苦，提高氣管插管固定的有效性。

3.2 解除牙墊壓迫，徹底有效的口腔護理，降低口腔疾患發生正常人的口腔自潔作用好，口腔中的大量溶菌酶具有抑菌作用，一般不會發生感染。但插管后患者吞咽動作減少甚至消失，無法進食，口腔分泌物相對增加，機體抵抗力下降，口腔自潔作用減弱，加上分泌物堆積于口腔，容易產生硫氨基和氮類物質，從而引起口臭、口腔潰瘍和糜爛，出現口腔異昧，容易發生口腔細菌和真菌感染[4，5]。有研究證實，若口腔插管停留超過10 h，就有發生肺部感染的可能[6]，因此定期有效的口腔護理對預防氣管插管患者口腔內細菌定植有重要意義[7]。傳統方法不能將患者的牙齒、舌面、硬腭、頰部的分泌物、血跡等進行徹底有效清潔，加之牙墊的磨擦刺激，為細菌在口腔內的繁殖創造了條件，增加口腔感染和肺部并發癥發生率。采用“Y”形膠布固定法，有利于徹底進行口腔護理，吸凈口腔分秘物，觀察口腔黏膜情況，達到徹底有效清潔口腔，降低口腔感染發生，有效預防膠布被口腔分泌物濕透而引起脫管的危險。

3.3 去除牙墊是安全可行的氣管插管脫出是機械通氣中較為嚴重并發癥之一[8]。去除牙墊可最大程度增加口腔舒適度，提高患者對插管的耐受性，故意拔管現象明顯減少。對照組因極端不舒適擅自解除約束自行拔管6例，發生率為12%，而觀察組患者舒適度明顯提高，無一例出現故意拔管，顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。因此，去除牙墊在經口氣管插管清醒患者中的應用是安全可行的，具有臨床實用性和推廣價值。

[1]李紅英，張娟，趙樂欣.機械通氣病人發生非計劃性拔管36例分析.實用護理雜志，2002，18(1):19-21.

[2]李兆梅，劉桂娟.改良氣管插管固定方法效果對比性研究.魯護理雜志，2005，11(6):685-686.

[3]watanabe S，Koyama K.Visualanalogue pain scale with the Convenient digitize r.Anaesth-esiolgy，1989，71(3):481.

[4]王舜娟，陳秋芳，鐘華蓀，等.沖洗法在經口氣管插管病人口腔護理的臨床應用研究.護士進修雜志，2004，19(8):686.

[5]樊明文.口腔生物學.北京:人民衛生出版社，1996:39-132.

[6]耿輔華.醫院感染實用護理手冊.北京:科學技術文獻出版社，2001:300.

[7]任建華.李繼平ICU醫院獲得性感染分析及預防.護士進修雜志，2004，9(8):702.

[8]林櫻.預防氣管插管患者氣管插管脫出的護理.齊齊哈爾醫學院學報，2006，27(13):1643.