帶鎖鋼板及鈦質(zhì)網(wǎng)籠植骨在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用

翟劍亭 魏君虎 甘華 張軍

因其顯露良好減壓徹底，頸椎前路椎體次全切除術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于頸椎病治療，尤其針對多節(jié)段椎間盤突出［1］，后緣骨贅形成伴后縱韌帶鈣化，髓核組織突破后縱韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)者。以往手術(shù)多采用三面皮質(zhì)髂骨、異體腓骨支撐進(jìn)行術(shù)后重建，但存在植骨塊塌陷、不愈合、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，目前國內(nèi)外已傾向于鈦籠植骨聯(lián)合鋼板固定術(shù)式［2］。近幾年我科采用鈦籠植骨鋼板固定治療52例頸椎病患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2010年12月在前路椎體次全切除術(shù)中采用鈦質(zhì)網(wǎng)籠植骨，鋼板內(nèi)固定治療頸椎病52例，其中脊髓型42例，神經(jīng)根型10，混合型2例，28例行單椎體切除，24例行雙椎體切除。

1.2 手術(shù)方法 取全麻仰臥位，1個(gè)椎體切除采用標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)頸前斜切口，2個(gè)椎體切除采用胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜切口，C形臂術(shù)中定位確定病變間隙，椎體撐開徹底切除病變間隙，間盤組織、軟骨終板，行椎體次全切除切除，骨質(zhì)留用。寬度12～14 mm。測量椎體間距離，制備鈦籠，將切除椎體部分剪成骨顆混合同種異體骨粒置于制備鈦質(zhì)網(wǎng)籠中，椎體撐開后放入鈦籠并打入，距椎體前緣2 mm左右;選擇適合長度鋼板預(yù)彎后用螺釘固定于上下椎體，皮內(nèi)縫合傷口，留置引流管，術(shù)后常規(guī)抗炎及營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后第2天佩帶頸托下地行走，引流量低于50 ml，拔除引流管。術(shù)后7 d拆線出院，頸托固定3個(gè)月。采用JOA評分，對術(shù)前術(shù)后脊髓功能進(jìn)行評價(jià)，改善率：術(shù)后分/術(shù)前分。療效按改善率分四級(jí)優(yōu)：改善率75%，良改善率50%至74%，中改善率25%至49%，差改善率25%。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，測量Cobb’s角觀察骨愈合情況。

2 結(jié)果

本組無術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間70～100 min，平均80 min。出血量80～120 ml，平均100 ml，術(shù)中均未輸血。術(shù)后1例出現(xiàn)頸部切口血腫，經(jīng)擴(kuò)大引流后癥狀改善。2例出現(xiàn)一過性聲音嘶啞，經(jīng)對癥處理3～7 d后恢復(fù)正常。術(shù)后52例均獲隨訪，隨訪時(shí)間16～20個(gè)月，平均18個(gè)月。隨訪病例植骨在12～16周內(nèi)融合，無骨不連、假關(guān)節(jié)發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)之椎間高度未發(fā)生再丟失現(xiàn)象，頸椎生理曲度維持良好。未發(fā)生鋼板、螺釘折斷、滑脫等并發(fā)癥。神經(jīng)功能改善依據(jù)JOA評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(改善率 ＞75%)23例;良(改善率50% ～74%)17例;好轉(zhuǎn)(改善率 25% ～49%)8例;無效(改善率 ＜25%)4例。手術(shù)有效率為92.3%(48/52)，優(yōu)良率為76.9%(40/52)，JOA評分由術(shù)前平均8.3分上升至術(shù)后14.1分。

3 討論

3.1 頸椎前路減壓的手術(shù)優(yōu)勢 頸椎病以椎間盤突出為病理基礎(chǔ)，隨病情發(fā)展形成椎體后緣骨贅，頸椎前路椎體次全切除術(shù)由于其具有術(shù)野暴露清楚，減壓徹底等優(yōu)越性被廣泛應(yīng)用于相鄰多節(jié)段椎間盤突出［3］。椎體后緣骨贅壓迫硬膜或神經(jīng)根所致頸椎病的治療，尤其對于壓迫單純來自前方并伴有頸椎生理彎曲變直或形成反曲的患者。減壓直接并通過內(nèi)固定恢復(fù)頸椎正常生理曲度，椎體次全切除的寬度一般為12～14 mm，過窄不能充分減壓，過寬容易造成椎體不穩(wěn)。椎體后緣骨贅與增厚的后縱韌帶變性的髓核形成三位一體的突出物，單純切除椎間盤并不能充分解除復(fù)合物的壓迫，故術(shù)中應(yīng)同時(shí)去除椎體后緣骨贅和后縱韌帶，探查并取出突破后縱韌帶進(jìn)入椎管的間盤組織。

3.2 單純頸椎前路植骨的缺點(diǎn) 椎體次全切除后必然面臨如何重建的問題，一直以來單椎體切除取自體三面皮質(zhì)骨兩個(gè)或以上椎體切除后取自體或異體大段腓骨重建成為金標(biāo)準(zhǔn)，但患者有20%～30% 的供區(qū)并發(fā)癥。取髂骨并發(fā)癥包括血腫感染神經(jīng)損傷，腹部疝形成，髂骨骨折及取骨區(qū)慢性疼痛。取腓骨并發(fā)癥包括慢性供區(qū)疼痛，脛骨壓縮性骨折，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，植骨并發(fā)癥包括植骨塊移位，椎間隙高度丟失假關(guān)節(jié)形成［4］。另外在恢復(fù)頸椎曲度方面，有報(bào)道三面松質(zhì)骨加鋼板固定后椎體后方無皮質(zhì)骨的承重側(cè)出現(xiàn)骨質(zhì)吸收易出現(xiàn)，頸椎前屈增大。大段腓骨易出現(xiàn)植骨塊脫出，骨折不愈合和不能很好維持頸椎生理曲度。

3.3 帶鎖鋼板結(jié)合鈦籠植骨的優(yōu)點(diǎn) 鈦因其生物相容性好，近年來成為應(yīng)用于脊柱外科的新型材料。鈦網(wǎng)籠呈中空圓柱狀，其間能填充骨質(zhì)提供脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，術(shù)中切除椎體的松質(zhì)骨即可滿足網(wǎng)籠的填充。故我們于術(shù)中要求首先將椎間盤組織處理干凈，刮除上下椎體終板軟骨至滲血，然后切除椎體修剪成骨顆粒填充于網(wǎng)籠，鈦網(wǎng)籠為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)質(zhì)地較軟易于修剪可根據(jù)需要術(shù)中剪成前寬后窄從而恢復(fù)頸椎曲度。修剪后鈦網(wǎng)籠兩端各形成一圈尖銳的鋸齒，植入減壓槽后可有效地嵌入相鄰椎體終板消除微小移位，多孔結(jié)構(gòu)可使鈦網(wǎng)內(nèi)填充骨質(zhì)與減壓槽周圍骨壁充分接觸，可順利融合［5］。減壓處自體松質(zhì)骨直接填于鈦網(wǎng)無需另外取骨既減少了取骨并發(fā)癥和術(shù)中出血，又縮短了手術(shù)時(shí)間，并且取自椎體的自體松質(zhì)骨質(zhì)量好融合快，2～3個(gè)月即可達(dá)到融合。我科采用鈦籠植骨結(jié)合帶鎖鋼板治療該組52例頸椎病，術(shù)后經(jīng)隨訪融合率達(dá)100%。

綜上所述，前路鋼板及鈦籠的應(yīng)用能夠有效恢復(fù)頸椎曲度及高度，從而恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)，提供即刻生物力學(xué)支持［6］，減少自體取骨并發(fā)癥，增加松質(zhì)骨與減壓槽周圍骨質(zhì)的接觸面積，從而加快骨融合過程增加了植骨融合率。本組病例均采用前路鎖定鋼板及鈦籠混合植骨內(nèi)固定，通過鎖定螺釘對椎體固定成為一個(gè)整體，術(shù)前鋼板預(yù)彎處理保持頸椎正常曲度，鋼板螺釘在側(cè)位X線片上呈拋物線型，能吸收更大張力，頸屈曲時(shí)鋼板螺釘起支撐作用，伸展時(shí)起張力帶作用具有更好的內(nèi)在穩(wěn)定性，鎖定螺釘無需穿透椎體的后側(cè)皮質(zhì)，沒有損傷脊髓的危險(xiǎn)。因頸椎病大多為老年患者，術(shù)前多并發(fā)內(nèi)科疾病，鋼板、鈦籠的應(yīng)用增加了術(shù)后的即時(shí)穩(wěn)定性，患者可早期下床活動(dòng)，從而減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生。本組52例隨訪病例均于術(shù)后第2天佩帶頸托，長期隨訪愈后恢復(fù)良好，值得推廣。

［1］羅家明，吳小濤，何海軍.頸前路多節(jié)段椎體次全切除鈦籠植入重建頸椎生理弧度的實(shí)驗(yàn)研究.東南大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，25(3)：200-204．

［2］馬永剛，劉世清，李亞明，等.頸椎前路減壓融合術(shù)后鈦籠下沉臨床分析.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(1)：21-23．

［3］王愛民，杜全印，孫紅振，等.頸前路椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)重建頸椎生理曲線.中國臨床康復(fù)雜志，2005，9(18)：149-162．

［4］巴英偉，謝忠存，崔樹興，等.頸椎前路椎體次全切除減壓加植骨融合治療脊髓型頸椎病40例.河北醫(yī)藥雜志，2009，31(14)：1784．

［5］張衛(wèi)平，劉長安，錢宇航，等.頸椎前路椎體次全切除鈦制網(wǎng)狀接骨板植骨的對比和探討.中國矯形外科雜志，2004，12(1)：48-50．

［6］韓曉斌，李玉民，汪韜，等.鈦網(wǎng)籠、鋼板在頸椎椎體次全切除和椎體融合術(shù)中的應(yīng)用.中國骨腫瘤骨病雜志，2006，5(4)：193-196．