全膝關節置換術的圍手術期護理

楊智敏

（昆明市第一人民醫院 骨科，云南 昆明 650011）

全膝關節置換術(total knee arthroplsaty,TKA)是對嚴重的膝關節骨性關節炎采用的一種治療方法，通過置換全膝關節能解決病人的痛苦，可以恢復或改善關節功能，提高病人生活質量。2007年12月～2010年6月我科對膝關節骨性關節炎30例施行膝關節置換術，取得滿意效果。

資料與方法 我科自2007年12月～2010年6月，共收治膝關節置換患者30例，其中男12例，女18例，平均68歲。骨性關節炎22例，類風濕性關節炎8例，入院時均有不同程度的關節疼痛，跛行及膝關節屈伸活動受限。術后取得優良的效果。

圍手術期護理 ⑴健康教育：在醫生的協助和指導下，制定全面系統的健康教育程序：①將TKA知識小冊子發放給患者和家屬，使患者及家屬初步了解TKA相關知識。②根據患者病情進行針對性健康宣教。對有股四頭肌萎縮的患者，教會患者行股四頭肌鍛煉的方法，以增強肌力；教會患者使用拐杖；吸煙患者盡量戒煙，避免呼吸道并發癥；腳癬患者指導其治療。③將TKA術后各階段的康復訓練通過攝像制成錄像帶，運用現有電視資源進行播放，通過形象化教育使患者獲得感性認識，消除患者恐懼心理。④讓手術成功康復期住院患者現身說法，以增強患者對術后康復的信心。⑵心理護理：術前詳細了解患者的全身情況及心理狀態，收集資料，評估患者的整體需求，結合手術特點制訂護理干預措施，針對患者不同心理進行個性化護理。告知患者及家屬康復訓練的重要性、肢體功能恢復的過程和康復計劃以及具體實施進程。讓患者及家屬明白康復的實質是學習、鍛煉的反復過程，以解除其焦慮、失望等負性心理，使患者能早期主動投身于康復訓練中。心理護理貫穿整個治療過程，根據患者病后心理的不同階段給予疏導、支持、鼓勵，使其在良好的情緒中積極主動配合康復訓練。

術后患肢護理及功能鍛煉指導 ⑴一般護理：①保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量和性質，注意傷口滲血滲液情況，復查血常規，觀察是否有貧血現象，是否需要輸血。②觀察患肢血運、感覺及運動情況，注意患者主訴、觀察足趾顏色及活動、與健側肢體對照等方法進行判斷。③術后早期被動活動，術后拔除引流管后即可進行CPM機鍛煉，從最小度30°開始，依據患者對疼痛的耐受性循序漸進、逐漸增加度數。④主動功能鍛煉：做好心理護理，明確早期進行功能鍛煉的目地和意義，取得患者的理解和配合。包括肌肉等長，等張收縮訓練、關節活動訓練、負重行走訓練、生活自理能力訓練4個階段。⑤預防傷口感染及下肢深靜脈血栓形成：肢體按摩以促進血液循環，注意觀察感染征象，預防性抗凝治療，彈力繃帶加壓包扎，下肢氣壓泵治療等。⑵患肢護理：膝關節置換術后易出現、膝關節屈曲畸形，術后將膝關節置于過伸位。股四頭肌等長收縮，增加肌力；被動重力屈膝及人工關節活動度。通過勾腿、壓腿、抬腿、彎腿。增加膝關節的彎曲度，使下肢伸直。術后第3d可坐起，床邊行屈膝練習，將雙腿自然下垂交叉，患腿在下好腿在上，用好腿的力量給患腿加壓，先達90°，然后逐漸增加屈膝角度，用力大小以能忍受為度，能在屈膝角度維持10min以上。早期被動屈膝活動，術后第 4d即可行 CPM機，從 30°起始，2次 /d，30min/次，每天增加10°～20°，雙腿交替。一般2～5min完成一次膝關節屈伸活動，每次完成被動屈膝后膝關節可予冰敷，以減輕疼痛、腫脹、充血甚至創傷性反應。⑶出院指導：出院后應繼續進行膝關節屈伸活動練習3～6個月，如果活動后出現關節腫脹或不適，須減少活動次數及強度，局部熱敷消腫，抬高患肢：如關節有紅腫熱痛，應及時到院就診，適當減輕體重，選擇適宜的運動，避免加重膝關節負重的運動。

討 論 目前TKA是一種解除病變關節的疼痛，糾正關節畸形，改善關節功能，從而提高患者的生活質量的有效治療手段。術后的治療效果不僅僅單純取決于手術，圍手術期的護理在很大程度上起到了不可忽視的作用，一些患者由于康復護理不到位，導致術后膝關節屈伸功能丟失，嚴重者出現肌肉萎縮、關節攣縮等表現。因此，應加強對TKA患者的圍手術期護理。幫助和支持治療效果。有研究發現，實施入院前教育可明顯減輕患者的心理應激，縮短住院時間，降低醫療費用，提高患者對術后康復訓練的主動性和順從性，降低術后并發癥的發生率，提高手術療效[1]。張偉明等研究表明，心理治療可提高TKA患者術后膝關節功能評分，降低視覺模擬評分（VAS），并認為心理治療在TKA的康復治療中具有非常重要的作用[2]。TKA患者因臥床后生活不能自理，易出現精神不振、焦慮、抑郁、不配合、缺乏信心等癥狀。因此，應根據患者病后不同心理狀況給予疏導、支持、鼓勵，使其在良好的情緒中積極主動配合治療及康復，提高手術及術后康復治療的效果。宣傳，教育TKA術后主動及被動康復運動的目地；可防止關節攣縮，促進關節軟骨、韌帶和肌腱的修復，改善局部血液淋巴循環，促進腫脹、疼痛等癥狀的消除，從而促進肢體功能的恢復[3]。術后早期CPM進行功能鍛煉具有一定的優點，但不能達到肌肉主動性收縮鍛煉，導致肌力下降，對疼痛敏感往往不能堅持這種鍛煉，甚至拒絕使用CPM，導致關節功能恢復不理想。最終被動康復運動都要轉換成以主動鍛煉和系統鍛煉的軌道上來，主動鍛煉和系統鍛煉對全膝關節置換術后可以增強關節周圍的肌肉力量，維持關節穩定性。提高療效。

[1]蘇琳梅,吳利平.入院前教育對全膝關節置換術患者術后康復的影響[J].解放軍護理雜志,2007,24(3):64-65.

[2]張偉明,陸廷仁,王穎.心理治療在人工全膝關節置換術后的臨床應用[J].中國康復,2005,20(6):354-355.

[3]POSTEL JM，THOUMIE P，MISSAOUI B，et al.Continuous passive motion compared with intermittent mobilization after total knee arthroplasty.Elaboration of French clinical practice guidelines[J].Ann Readapt Med Phys,2007,50(4):244-257.