36例剖宮產切口部位妊娠的診治及療效分析

張智君

（四川省內江市市中區婦幼保健院婦產科，四川內江 641000）

子宮下段剖宮產切口部位早期妊娠是剖宮產的遠期并發癥之一，如果誤診或延誤治療均會導致手術時大量出血，以致切除患者的子宮，嚴重降低了患者的生活質量。子宮切口妊娠臨床表現缺乏特異性，容易誤診，極易出現嚴重并發癥。剖宮產術后切口妊娠由Larsenand Solomon 1978年首次報道。有研究指出有剖宮產史的異位妊娠中，剖宮產術后切口妊娠發生率（6.1%）超過了宮頸妊娠[1]。本研究對筆者所在醫院36例患者采用介入治療取得良好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008～2010年筆者所在醫院婦產科住院的36例切口妊娠患者，年齡25～44歲，平均（30.50±2.14）歲；停經天數42～83d，平均（50.7±14.1）d。其中6例患者剖宮產2次，其余患者剖宮產1次，均為子宮下段橫切口。35例入院時肝腎功能正常，生命體征平穩；1例患者有繼發性高血壓病史。

1.2 診斷標準

以血HCG檢測即血HCG＞5.3mU/mL為陽性，結合超聲、彩色多普勒及其他輔助檢查確診。超聲顯示以下3點可確診為子宮切口異位妊娠：（1）宮腔空虛，未見妊娠物與宮腔連接；（2）宮頸形態正常，未見妊娠組織連接；（3）妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處。

1.3 臨床表現

30例患者都起病于少量無痛性陰道出血，其中8例人工流產術后陰道出血，22例停經后不規則陰道出血。患者發病距上次剖宮產的時間為8～37個月，平均（6.5±3.4）個月?；颊哐?HCG數值為314～11010mIU/mL，尿HCG均呈陽性。婦科檢查：宮頸外口未見明顯擴張，子宮峽部增粗，前壁膨出，子宮飽滿感，也可明顯增大。

1.4 超聲影像

B超顯示36例患者宮腔內均無明顯異?；芈?。26例子宮下段原剖宮產切口處見孕囊，孕囊與周圍組織無界線，其中9例可探及心管搏動，17例有胎芽；另10例子宮下段剖宮產切口部位見混合結構，期間血液流動豐富，血流阻力小。

1.5 治療方法

根據患者病情程度選擇合適的介入治療方法進行治療。（1）對于停經時間42～60d、β-HCG 1031～11450U/L、包塊直徑2.3～4.2cm的29例患者，采用子宮動脈介入治療并輔助超聲監護下刮宮進行治療。首先將甲氨蝶呤50mg分別灌在患者的雙側子宮動脈內，并且用明膠海綿顆粒填塞，待48h后血β-HCG明顯下降時，再在B超監護下進行刮宮，平均治療時間6d。（2）對于停經時間61～83d、血β-HCG 32345～60995U/L、包塊直徑5.8～6.3cm的7例患者，采用子宮動脈介入治療＋子宮前壁病灶清除術進行治療。首先將甲氨蝶呤100mg分別灌在患者的雙側子宮動脈內，待56h后血β-HCG明顯下降、B超提示包塊周邊血流明顯減少時，進行子宮前壁病灶切除術加修補術，平均治療時間20d。

1.6 觀察指標

對患者的病歷資料進行回顧性分析，了解產婦切口妊娠的出血情況、腹部脂肪厚度、手術操作持續時間、合并其他基礎疾?。ㄈ焉锔哐獕杭膊　⒇氀?、糖尿?。?、生殖道感染、產科干預以及治療效果等指標。

2 結果

2.1 基本情況

2008～2010年筆者所在醫院就診的早期妊娠婦女總數為65053例，剖宮產切口妊娠的比例為0.06%。

36例剖宮產切口部位妊娠患者均有停經史，停經時間42～83d，平均（50.7±14.1）d?；颊咂骄中g操作時間為（1.22±0.25）h，腹部脂肪厚度為（3.17±0.61）cm，合并基礎疾病的患者10例（27.8%），有生殖道感染的患者8例（22.2%），平均產科干預次數為（3.41±1.02）次。

2.2 治療結果

采用介入治療方法療效顯著，所有患者均保留了子宮，其中33例治療成功，治療成功率為91.7%。對33例成功治療患者進行隨訪研究，1個月后要求其來院復查，復查時B超均顯示剖腹產切口處血流不豐富，團塊均較前明顯減小；要求患者每月來院復查一次，直至患者血HCG數值下降至正常為止。7例行子宮前壁病灶切除術加修補術的患者3例術中出現大出血而停止治療，后行雙側子宮動脈栓塞治療。

從出血情況看：治療后患者出血量明顯減少，平均出血量為350mL。其中24例出血量＜100mL，8例出血量100～500mL，4例出血量500～1500mL。

3 討論

子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宮產后子宮切口瘢痕處妊娠，多發生在子宮下段，少數發生在子宮峽部。CSP是受精卵穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床引起的罕見異位妊娠，其發生率為0.45%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.71%[2]。

CSP診斷常無特異性臨床表現，對既往有剖宮產手術史，尤其是術后曾有人工流產手術史、本次妊娠有陰道流血者需引起警惕。筆者所在醫院參照了2003年Jurkovic[3]在1997年Godin等的剖宮產瘢痕早期妊娠的診斷標準基礎上修正和更新的診斷標準進行剖宮產切口部位妊娠確診。該研究中稱三維超聲檢查技術能夠通過測定妊娠滋養層周圍血流阻力和脈沖指數來達到提高陰道超聲技術的診斷水平的目的。

對CSP患者應一經確診即采取搶救措施進行處理，盡快終止妊娠，以防延誤最佳治療時機導致病情惡化，出現難以制止的大出血。有研究指出[4]，期待治療導致子宮破裂與大出血的發生率在50%以上，可見爭取治療時間是減少大出血的重要措施。治療CSP的第一步需要先采用保守治療殺胚，以破壞胚胎活性。常用的殺胚藥物是甲氨喋呤（MTX），MTX為葉酸拮抗劑，影響細胞代謝，現已廣泛應用于輸卵管妊娠及宮頸妊娠的保守治療。MTX可單獨全身用藥或局部胎囊注射用藥，藥物治療使患者保留生育功能的幾率大大提高。

清宮術由于剖宮產切口瘢痕收縮力差，可能發生陰道流血，也可能發生子宮穿孔以致損傷膀胱。采用保守治療殺胚后，待血HCG水平下降，B超監測胎囊血流不豐富時再行手術則避免了單純清宮術造成的損傷，MTX能夠將胚胎殺死，使胚胎周圍絨毛組織壞死，明顯減少了刮宮時的出血量。此外，本研究在超聲監護下行刮宮術，能夠及時發現刮宮時子宮切口是否穿孔及是否出現內出血從而及時處理。

筆者所在醫院采用氨甲蝶呤（MTX）保守治療殺死胚胎，待血HCG水平下降至接近正常水平后，再在B超監護下進行手術。這種治療方法取得了明顯的效果，首次治療的成功率高達91.7%，再次治療全部治愈，患者均保留了子宮；患者出血量減少，血HCG下降明顯。

目前國內醫院報道剖宮產約占總分娩數40%～70%[5]，明顯高于世界衛生組織倡導的15%。CSP作為剖宮產遠期并發癥之一，其發生率亦呈上升趨勢。

因此，臨床應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率。提高剖宮產子宮切口縫合技巧[6-7]，使切口愈合良好和做好產后避孕指導亦是預防CSP的重要方面。對于已經發生剖宮產切口部位妊娠的患者應采取氨甲蝶呤（MTX）保守治療同時輔以超聲監護下刮宮的治療方案，以減少術中出血和提高患者生活質量。

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