老年人心力衰竭175例臨床特點分析

潘鑫輝 朱肖群 黎奇才

心力衰竭是老年人最常見的臨床綜合征之一，是各種心臟病的嚴重階段，是老年人死亡的主要原因之一。在我國，隨著人口的老齡化，心力衰竭的發病率也在急劇增加。老年人因機體內環境穩定性發生變化，抗病能力、各器官的儲備功能均顯著下降，不僅易患心力衰竭，且臨床表現錯綜復雜，治療矛盾，易發生藥物間相互影響，給老年人心力衰竭的診治帶來困難，以致預后差。老年人心力衰竭的病死率仍比非老年人高4～8倍，5年生存率為25%～50%[1]。現對我院2008年1月至2010年12月收治的175例老年人心力衰竭患者進行回顧性分析，旨在探討其特點，為今后及早診斷、有效用藥控制和預防提供參考。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月至2010年12月入住我院的老年人心力衰竭患者(年齡≥60歲)175例(診斷標準參照歐洲心臟病學會2005年慢性心力衰竭的診斷與治療指南)，其中男97例，女78例;年齡60～95歲，平均(74.7±8.7)歲，其中60～69歲53例，70～79歲67例，80～89歲50例，90歲以上5例。平均住院天數為16.5 d。

1.2 病因構成與組合病因診斷以出院診斷為依據，本組病例有多病因性，冠心病91例，高血壓病73例，肺心病42例，退行性心臟瓣膜病33例，心律失常31例，慢性腎功能不全25例，糖尿病21例，多臟器衰竭9例，貧血7例;冠心病合并高血壓病26例，冠心病合并肺心病18例，高血壓病合并慢性腎功能不全12例，冠心病合并糖尿病11例;冠心病合并高血壓病及退行性心臟瓣膜病26例，冠心病合并高血壓病及糖尿病13例，冠心病合并高血壓病及慢性腎功能不全11例。

1.3 心功能分級參照NYHA標準分級，Ⅱ級53例、Ⅲ級87例、Ⅳ級35例。

1.4 治療方法全部患者入院時均詳細詢問病史、全身體檢和必要的輔助檢查;嚴格控制攝鹽，給予強心、利尿、聯合使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等治療;有感染者給予抗感染治療，積極對病因治療。

1.5 分析指標采用抄錄的方法，記錄病例的基礎心臟病因、誘發因素、伴隨疾病、臨床表現、藥物治療、死亡原因等指標進行分析。

2 結果

老年人患心力衰竭的發病率高，臨床癥狀多不典型，常有多種誘發因素及多種病因和伴隨疾病存在，增加了臨床診斷和治療的難度，誤診率高，病死率高。本組患者在住院期間早期誤診9例，誤診率5.1%;死亡19例，病死率10.9%，死因依次為泵衰竭7例，惡性心律失常4例，猝死3例，多器官衰竭3例，代謝紊亂2例。

3 討論

3.1 老年人心力衰竭臨床癥狀多不典型，易被忽視老年人心衰常合并一種或幾種心外合并癥，使心衰的癥狀多不典型，臨床體征的敏感性和特異性下降，其臨床表現被合并癥的臨床表現所掩蓋。部分患者已處于中度心力衰竭仍可無癥狀，或只表現為極度疲倦，一旦受到某種因素誘發，即發生重度急性左心衰，危及生命。老年人常因有多病因性，互相影響、掩蓋或加重心臟病的癥狀及體征，加之解剖和生理功能上的改變，造成早期診斷困難，易被忽視，造成誤診，本組病例在住院早期被誤診9例，延誤了診治而造成病情惡化，教訓深刻。我們觀察到如有下列表現時則應警惕有早期心衰的可能:①輕微勞動出現心慌氣短或感到極度疲勞。②不明原因出現肝腫大，尿量減少。③突然出現大汗淋漓，尤其是不能用低血糖解釋的顏面、頸部大汗。④咳嗽在白天或坐位時較輕，在夜間或平臥時加重。⑤在呼吸道疾病基礎上發生呼吸困難加重，感染控制后呼吸困難仍持續。此外，老年人還常有不同程度的動脈硬化，對缺血、缺氧的順應性差、發生心衰時心排血量降低，致心衰時伴有或單純表現為腦缺血缺氧的癥狀，如頭痛、頭暈、失眠、反應遲鈍、甚至精神失常[2]，易被誤診為腦血管病。因此，對老年患者更加完善臨床資料，以便早診斷、早治療。

3.2 基礎疾病和伴隨疾病多，易發生其他臟器功能障礙老年人心力衰竭往往同時多有幾種原發病并存，具有多病因性，常見為冠心病、高血壓、肺心病、老年退行性瓣膜病、心律失常、糖尿病等，以其中一種為主要原因，其他參與并加重心衰，使病情復雜化。同時，易合并其他器官功能障礙，如腎功能障礙，代謝性酸中毒，腦供血不足，低氧血癥，電解質紊亂等。以腎功能損害為常見，心衰時，心排血量降低，腦供血不足，缺氧導致腦神經功能衰退，多出現精神癥狀，煩躁不安，反應遲鈍，嗜睡等。由于代謝功能受阻，易發生水電解質及酸堿平衡失調。

3.3 誘因多大多數老年人心力衰竭患者都有誘發因素，這些誘因對心衰的影響往往大于原有心臟病。引起老年人心力衰竭的誘因仍以呼吸道感染(尤其是肺部感染)和心律失常最為常見[3]，本組病例有呼吸道感染36例(占20.6%)、心律失常31例(占17.7%)。心律失常既可以是心力衰竭的誘因，又可以被心衰所誘發。由于老年患者機體免疫能力的下降，容易導致呼吸道感染，引發咳嗽和呼吸困難，使通氣功能嚴重障礙導致肺動脈壓增高，使心臟負荷增加。同時，呼吸道感染容易出現低氧血癥，使心肌缺氧，誘發心衰。急性心房纖顫可使無病狀的心功能不全變為顯性心衰。此外，老年人心臟儲備能力下降，因輸液、輸血過多或過速、輸入鈉鹽過多、利尿劑應用過量引起電解質紊亂、洋地黃類藥物治療中斷或用量不當、勞累、情緒激動、飽餐等醫源性因素均易誘發心衰。故糾正或控制誘因是預防老年人心衰的重要環節。

3.4 用藥矛盾多，須調控各系統間的相互影響老年人對治療心衰的藥物反應差、耐受性差，加之常合并多種誘發因素及多種疾病，治療矛盾多，易發生藥物間相互影響，致死率高，預后差。傳統經典的“強心、利尿、擴血管”治療雖短期內改善血流動力學，減輕癥狀，但長期用藥并不能降低病死率，甚至可能增加病死率和病殘率。針對心室重塑和神經內分泌激活的發病機制，應用以利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑或(和)洋地黃，嚴重者加用醛固酮拮抗劑為基礎藥物的標準治療。但由于老年人體質多較差，對治療依從性差[4]，多器官同時發生病變，治療時出現的矛盾多，用藥用量要十分慎重。洋地黃能改善臨床癥狀，提高患者生活質量，仍然是心衰的基本藥物。由于老年人腎功能減退，其總清除率降低，半衰期延長，致血藥濃度升高;心肌功能減退，多伴有冠心病或肺心病，肌肉分布容積減少等因素，均可使患者對洋地黃的耐受性降低[5]，常規用量可出現洋地黃中毒，且中毒的癥狀常常不典型，除非有急性肺水腫。故老年人應用洋地黃應倍加小心，盡量少用靜脈制劑，其劑量應控制在常規量的1/2～1/3，避免過量中毒。利尿劑是大多數心力衰竭患者不可缺少的治療藥物，既可減少靜脈回流，降低前負荷，但靜脈回流的減少可引起低心排出量綜合征，組織灌注不足致誘發或加重腎、肝功能不全，且也易發生水電解質紊亂。利尿劑用量不當還可能改變其他治療心衰藥物的療效和毒性。因此，只能適量利尿，利尿過程中應注意監測血壓、電解質及腎功能。老年人因腎功能減退，血容量減少，應避免突然過度利尿導致低血鉀，血容量突然減少致血液濃縮發生血栓、心肌梗死、體位性低血壓等不良后果。應用ACEI治療應從小劑量開始，如能耐受，逐步增加至靶劑量。治療過程中要密切監測血壓、腎功能和電解質變化，以免血壓過低影響重要組織器官血液灌注，避免發生高鉀血癥;重度腎功能硬化者慎用ACEI，防止腎功能進一步減退。應用β受體阻滯劑能抑制交感神經活性，降低心肌耗氧，抑制心室重構，可以減輕心衰癥狀，降低病死率34%～35%[6]。故所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級患者，LVEF＜35-40%，病情穩定者，均必需應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。但應“低起點，慢增量”，并注意以下問題:①不需等待ACEI劑量遞增到很大時再用β受體阻滯劑，兩藥合用能夠更大程度地改善癥狀和降低死亡危險。②定期檢查心電圖，注意有無心臟傳導障礙，心率不低于60次/min為宜。③合并有喘息性支氣管、重度肺氣腫、心臟傳導障礙及重度心力衰竭患者應慎用或不用β受體阻滯劑。

[1]蹇在金.老年人心力衰竭的治療及預后.中華老年醫學雜志，2005，24(3):238.

[2]唐其柱，張永珍，劉昌慧.臨床老年心臟病學.北京:科學技術文獻出版社，2000:39.

[3]王路宏，劉杰，苗德等.老年人多病因心力衰竭542例臨床分析.中華臨床醫師雜志，2008:2(5):529-533.

[4]王土雯.開展老年多病因心力衰竭的臨床和基礎研究.中華老年多器官疾病雜志，2006:5(4):244-245.

[5]張文武.急診內科學.北京:人民衛生出版社，2003:243.

[6]江隆福，馮海明，陳玉峰，等.美托洛爾治療慢性心力衰竭目標劑量探討.中華心血管病雜志，2002，30(10):604-606.