急性有機磷農藥中毒在基層醫院治療效果觀察

王一飛

急性有機磷農藥中毒是基層醫院里常見的急癥之一。其作用機制是:有機磷農藥主要是對乙酰膽堿酶的抑制，有機磷農藥與真性乙酰膽堿酶酯解部位結合成穩定的磷?；憠A酯酶，使乙酰膽堿酶喪失分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿大量積聚引起。使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀。嚴重者常死于呼吸衰竭。現將我院2011年其中20例有機磷農藥中毒患者的治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例患者中，男9例，女11例;年齡最大81歲，最小2歲，平均約41.5歲。服用農藥種類:敵敵畏8例，樂果2例，敵百蟲6例，甲胺磷4例。服毒劑量在15～250 ml之間，且均為口服中毒。其中輕中度中毒18例，重度中毒2例。

1.2 治療方案

1.2.1 迅速清除毒物20例患者均采用脫去污染衣物，用清水反復洗滌被污染皮膚、毛發，為了不延誤搶救，同時給予一次自來水洗胃，液量在20000～30000 ml，洗胃后給予大黃粉20～30 g導瀉。

1.2.2 使用復能劑解毒①及早用藥，超過48 h中毒酶老化不易重新活化。②首劑5%葡萄糖注射液或者0.9%生理鹽水100 ml+氯解磷定1.0～1.5 g iv60 gtt/min，次日病情無好轉時，繼續使用一次，很少在第3天繼續使用。

1.2.3 盡早使用阿托品20例患者均采用阿托品治療。首次使用阿托品時:2歲小孩即刻給予阿托品0.5 mg靜脈推注，輕中度中毒成年患者給予阿托品1.0～2.0 mg靜脈推注，重度中毒患者給予阿托品2.0 mg靜脈推注，首次劑量后輕度患者給予觀察，中度患者每2小時給同等劑量維持使用3次，重度中毒患者每2小時給2.0 mg繼續使用，達阿托品化后每4小時給予2 mg維持。然后觀察患者病情變化，出現腹痛、出汗、肺部啰音、流涎、心率減慢時臨時醫囑給予阿托品同等維持劑量對抗毒蕈堿樣癥狀。

1.2.4 對證治療20例患者均根據患者不同癥狀給予及時對癥治療，同時加強護理，預防感染、保護胃黏膜、改善肺循環、維持水、電解質和酸堿平衡。

2 結果

統計20例中毒患者，其中18例輕中度中毒患者治療平均住院3～7 d后痊愈出院，1例重度中毒患者在住院的第3天達阿托品化后出現阿托品維持量中毒，家屬放棄治療自動出院，出院后15 d隨訪已恢復健康，可下地參加勞動，1例1例重度中毒患者住院次日出現猝死。

3 討論

結果顯示:由于基層醫院設備差，監控條件有限，搶救患者時往往時憑經驗治療，經驗性治療對于輕中度中毒患者無不良影響，對于重度中毒患者存在極大安全隱患，醫生將在解毒藥物用藥過量或者急救不到位中徘徊，在徘徊中更多的醫生選擇較為保守的藥物使用方法，而急救藥物劑量和療程的不足，將帶來更嚴重的后果就是猝死。

筆者認為應該按以下治療更能提高療效，杜絕猝死:洗胃應采取“反復洗胃、持續引流”的原則[1]，必須根據中毒分級來規律使用和停用膽堿酯酶復能劑和阿托品是決定成功的關鍵。對阿托品及復能劑使用，提倡早期、足量、反復、準確給藥，阿托品化指征為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、心率增快(90～100次/min)和肺濕啰音消失。此時，應減少阿托品劑量或停用。如出現瞳孔明顯擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等為阿托品中毒，應立即停用阿托品[2]。短期達阿托品化的時間一般是在搶救的前半小時盡快達阿托品化，達阿托品化的時間長短則主要取決于首劑阿托品的用量。其使用方法為:輕度則肌內注射阿托品2～5 mg，以后則每隔1～2 h肌內注射1～2 mg，直至達阿托品化。達阿托品化后則每隔4～6 h肌內注射0.5～1 mg，直至病情緩解，再嚴密觀察3 d以上。中度則靜脈推注阿托品5～10 mg，以后則每隔30 min肌內注射2～5 mg，直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔4～6 h肌內注射0.5～1 mg 1次，直至病情緩解，再嚴密觀察5 d以上。重度則靜脈推注阿托品10～40 mg，以后則每隔10～20 min肌內注射5～20 mg直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔2～6 h肌內注射0.5～1 mg，直至病情緩解，再嚴密觀察10 d以上，預防反跳發生。阿托品化的維持給藥不得少于72 h，樂果中毒不得少于1周。使用復能劑解毒:5%葡萄糖注射液或者0.9%生理鹽水100 ml+氯解磷定1.0 iv60 gtt/min，氯解磷定半衰期為1.0～1.5 h，故初始治療時可每2 h給藥1次;最佳血藥濃度為9～14 mg/ml，所以維持量每次1.0 g較為合適。同時監測膽堿酯酶活性，達到50%～60%(全血膽堿酯酶)停藥觀察。

總之:①徹底洗胃。②動態跟蹤膽堿酯酶變化，采用膽堿酯酶作為治療指標，對復能劑及抗膽堿能藥物的應用，有客觀依據，較易掌握。一般把膽堿酯酶活性恢復到50%～60%(全血紙片法)作為治療的指標，是完全可以避免用藥過量的。就算是阿托品中毒也是可以馬上停用阿托品，然后用強有力鎮靜劑對抗驚厥等中毒癥狀，再說立刻停用阿托品后，阿托品通過機體代謝也可自行排除，比猝死這種無可挽回的嚴重后果好得多，基層醫生大可不必因恐懼阿托品中毒而一味小劑量使用阿托品，并且是根本病情變化考慮是否繼續使用，而應該按劑量按療程規律使用解毒劑。

[1]張志平.剖腹洗胃+胃造瘺術搶救中度有機磷農藥中毒23例體會.海南醫學，2001，12(2):14.

[2]陳再英，鐘南山.有機磷殺蟲藥中毒.內科學第7版，2008，1:930.