不典型腦出血的診療體會(huì)

李艷華 孫麗 田梁佳

不典型腦出血在臨床上因癥狀不典型容易被漏診誤診，與缺血性腦血管病難以鑒別，為提高腦血管病的確診率，現(xiàn)將我科近兩年收治的41例不典型腦出血的診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例41例，均符合第二屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男26例，女15例，年齡52～78歲，平均61.5歲;有高血壓病史25例，冠心病史5例，糖尿病史11例，合并高血壓、糖尿病6例。血壓偏低史3例。無典型的腦出血癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。

2 癥狀及分析

本組病例僅有7例為活動(dòng)中起病，其余為為安靜時(shí)或睡眠中起病，表現(xiàn)為頸枕部痛8例、頭暈15例、眩暈3例、肢體麻木7例，8例表現(xiàn)為頭痛但不劇烈。均無意識(shí)障礙及腦膜刺激征。經(jīng)CT證實(shí)為小腦出血3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，余為大腦半球出血，出血量在20 mL以內(nèi)。經(jīng)脫水降顱壓及對癥治療后均未遺留明顯后遺癥狀，基本康復(fù)。

3 討論

腦出血是急性腦血管病中常見病之一，對于有高血壓、動(dòng)脈硬化史的中老年患者如活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏側(cè)肢體無力、失語、意識(shí)障礙等癥狀時(shí)，考慮腦出血的可能性大。但有部分腦出血患者無明顯的臨床癥狀，而是表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、頸肩痛甚至胸悶等癥狀。頭顱CT可確診大部分病例，頭顱核磁可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象[2]。高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血最常見的病因。多數(shù)為高血壓和動(dòng)脈硬化并存，單純高血壓或動(dòng)脈硬化者較少。其次為腦內(nèi)動(dòng)脈瘤:主要是先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤和真菌性動(dòng)脈瘤。其他如腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈炎、血液病等。偏癱是診斷腦出血的重要依據(jù)之一，但較少靠近外側(cè)腦出血因出血量小、腦水腫不明顯，或是血液未直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，頸上神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)后根未受刺激，所以臨床癥狀不典型，部分患者被誤診為血管性頭痛、椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、腦血栓形成等。

60歲以上老年患者由于生理機(jī)能衰退，反應(yīng)遲鈍、腦實(shí)質(zhì)萎縮，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，當(dāng)出血量小，出血速度慢時(shí)因癥狀輕微更容易延誤病情。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問首發(fā)癥狀，發(fā)病誘因、既往病史及用藥情況，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，對于60歲以上的老年人頭顱CT可作為常規(guī)進(jìn)行檢查。對于診斷不明確的患者，在治療方法上，不要輕易行抗凝法，也不要盲目醫(yī)用擴(kuò)血管藥物[3]。小量腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)正常生活，但老年人高血壓性腦出血急性期內(nèi)尚有再出血之可能[4]。所以臨床上如遇到類似病例應(yīng)引起重視。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病分類診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-381.

[2]王維治，羅祖明.第5版.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:148.

[3]龍可剛.40例老年人不典型腦出血誤診分析.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，40(1):140-141.

[4]Chen ST，et al.Progression of intracerebral hemorrhage.Neurology，1989，(39):1509.