腹腔妊娠存活并搶救成功1例及臨床分析

鄧志紅

1 臨床資料

患者女，29歲，主因“停經38周，發現臀位1個月，陰道見紅2 h”于2008年3月6日入院。平時月經規則，4～5/30 d，末次月經2007年6月13日，期量如常，預產期2008年3月20日。停經后無早孕反應，2007年7月和8月初均出現陰道少量流血，3 d干凈，自認為月經來潮，未重視。2007年9月份在青島醫院B超檢查已孕3個月余(未見B超單)，孕18周自覺胎動，以后腹部漸隆，整個孕期不定期產檢3次，未發現異常。孕晚期無頭暈、眼花、耳鳴史。現停經38周，1個月前產檢發現臀位，2 h前無誘因出現陰道見紅，無明顯腹痛及陰道流液。生育史:0-0-1-0，2003年藥物流產。查體:T 36.5℃，P80 次/min，R20 次/min，B，130/80mm Hg，身高 155 cm，體重70 kg，一般情況可，神志清，中度貧血貌，腹隆起。產檢:宮高33 cm，腹圍99 cm，先露臀，未入盆，胎膜完整，宮頸質中，居中，宮口未開。B超示:臀位，雙頂徑85mm，頭圍301mm，腹圍310mm，股骨長61mm，羊水指數150mm，胎盤位于宮底，Ⅲ級，S/D2.3。NST呈反應型。入院查 Hb 63.2 g/L，WBC 10×109/L，PLT 128×109/L。入院診斷:第二胎零產孕38周待產左骶前，中度貧血。考慮胎兒偏小，予硫酸鎂抑制宮縮，氨基酸、脂肪乳隔日靜脈滴入促胎兒宮內生長，并予輸紅細胞懸液糾正貧血。于2008年3月11日產婦出現腹陣痛，當天15∶15因“初產臀位”在腰麻下行子宮下段剖宮產術，打開腹膜見下方6×8 cm陳舊性血塊，腹腔妊娠，15∶19以臀位娩出一足月女嬰，重2600 g，評10分。查子宮如孕2月大，雙側附件未見明顯異常，胎盤附著于腸系膜、后腹膜、子宮直腸陷凹處，未予剝離，胎盤附著面大面積出血，予縫扎壓迫止血，術中出血6000ml，予輸液體、紅細胞懸液、血漿、白蛋白、冷沉淀等，手術后密切監測患者生命體征，合理應用抗生素預防感染，最終挽救生命。

2 討論

腹腔妊娠是一種罕見而危險的異位妊娠。指妊娠位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內，發生率約為1∶15000，母體病死率約為5%，胎兒存活率僅為1‰［1］。腹腔妊娠分為原發性和繼發性，診斷原發性腹腔妊娠需具備3個條件:①輸卵管、卵巢正常，無近期妊娠的證據。②無子宮腹膜瘺的形成。③妊娠只存在于腹腔內，無輸卵管妊娠等可能性。原發性腹腔妊娠極少見，多數為繼發于其他部位的異位妊娠。繼發性腹腔妊娠往往發生于輸卵管妊娠流產或破裂后。本例繼發于輸卵管妊娠流產，患者孕2個月2次腹痛可能為輸卵管妊娠流產癥狀，胎囊從輸卵管傘端進入腹腔，胎盤附著于盆腔腹膜及鄰近臟器表面得以繼續生長發育。因腹腔妊娠臨床少見，故早期的腹腔妊娠易被診斷為一般的異位妊娠，常在手術過程中發現病灶位于腹腔內而確診，而中晚期的腹腔妊娠臨床更為罕見，且其臨床表現與宮內妊娠有相似之處，故往往會因被忽視得不到早期診斷及治療，最終出現致命性大出血［2］。因孕囊有可能侵入母體臟器、血管，引發大出血或母體臟器破裂，一旦確診，手術是惟一選擇。胎盤的處理應根據其附著部位、胎兒存活時間來決定，任意剝離將引起大量出血。故術前充分備血，做好切除臟器的準備［3］:①胎盤附著于子宮、輸卵管或闊韌帶者，可將胎盤連同附著的器官一并切除。②胎盤附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不久(不足4周)，則不能觸動胎盤，在緊靠胎盤處結扎臍帶，將胎盤留在腹腔內，約半年逐漸吸收;若胎兒死亡已久，可試行剝離胎盤。本例患者導致誤診的原因:①腹腔妊娠發病率低，無臨床經驗。②患者無早孕B超，早孕更容易發現孕囊是否位于宮腔，孕晚期子宮增大，如操作不仔細，不易被發現。③孕婦無系統孕期檢查資料。④停經后兩次少量陰道流血，自認為月經來潮，未重視。本例患者經隨訪，目前狀況良好。

［1］樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2003:110-117.

［2］魏麗華，方曉紅.特殊部位異位妊娠的臨床分析.中國婦幼保健，2006，21(7):906.

［3］遇紅.腹腔妊娠二例.臨床誤診誤治，2006，19(1):58.