57例急性心肌梗死患者使用瑞通立靜脈溶栓治療的護理干預

鄭利利

AMI是冠心病中最嚴重，也是病死率較高的一種疾病，特點是起病急，變化快，病死率高，大多數是由血栓形成導致完全性冠狀動脈閉塞所致。靜脈溶栓治療已成為治療急性心肌梗死的主要手段，及時作出診斷并進行積極有效的治療與護理，是降低急性心肌梗死并發癥和病死率的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 標準本組所有患者均符合中華心血管學會頒布的AMI診斷標準[1]。符合下述條件:①心絞痛發作持續時間超過30 min以上。②心電圖符合AMI動態改變者。③心肌酶學明顯增高，符合AMI動態演變者。排除溶栓禁忌證:①出血傾向。②出血史。③血壓＞180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。④2周內有外科手術史或心肺復蘇術后。⑤肝、腎功能不全及癌癥。⑥妊娠、分娩期婦女。⑦月經期婦女。

1.1.2 選擇對象選擇本院2010年1月至2011年1月急診收治的AMI患者57例，其中男35例，女22例，年齡28～72歲。梗死部位:前間壁+廣泛前壁28例，下壁12例，下壁+正后壁或右室11例，高側壁6例。

1.2 治療方法患者確診后即刻給予腸溶阿司匹林0.3 g嚼服，給予波立維300 mg口服，待血常規、血凝四項等常規化驗準備完畢(無溶栓禁忌證者)，立即將瑞通立18 mg加入生理鹽水10 ml不少于2 min靜脈推注，忌滲入血管外。同時皮下注射低分子肝素鈣6000 U，每12小時1次，連續應用7 d后停用。根據病情選用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及抗心律失常等藥物，對癥處理并發癥。

1.3 觀察指標經溶栓后符合下列指標者，判斷為血管再通:①胸痛:開始治療2 h內胸痛迅速顯著的減輕(70%以上)或完全緩解。②心電圖:溶栓前和溶栓后2 h內，每30 min復查心電圖1次，前后心電圖比較，抬高的ST段后者較前者回落≥50%;導聯位置嚴格固定。③心率失常:持續心電監護，重點監護溶栓后2 h內出現再灌注心律失常。④心肌酶，以CK-MB為重點，從入院至溶栓后20 h，每3 h復查CK-MB 1次，觀察其峰值變化。⑤觀察全身出血情況。⑥住院期間的病死率。

2 溶栓后容易出現的合并癥

2.1 再灌注心律失常再灌注心律失常雖是冠脈再通的一個臨床指征，但再灌注時損傷心肌細胞，易出現各種心律失常，一般發生于溶栓后30 min左右。多表現為室早等，也有出現惡性心律失常的危險。

2.2 溶栓后出血多項實驗報告顯示有0.3%～0.8%的出血并發癥，輕者為皮膚、黏膜出血、鏡下或肉眼血尿，小量咯血或嘔血易于控制。大量消化道出血或咯血會發生休克，需及時搶救治療。

2.3 合并心源性休克AMI患者最為重要的病理變化是心肌組織功能的喪失，如左心室心肌組織功能喪失超過30%，便可能發生心源性休克，病死率達85%。AMI患者如果表現為血壓降低，低于90/60 mm Hg或較基礎血壓降低30%，全身低灌注狀態，肢端濕冷、紫紺、神志淡漠時應積極給予升壓、擴溶治療，特別是右心室梗死時。

3 護理方法

3.1 溶栓前準備①急性心肌梗死的患者必須住在安靜，搶救設備齊全的監護病房，需絕對臥床休息，給予持續的心電監護。②采用溶栓治療前應詳細詢問病史，了解有無禁忌證，無禁忌證者應做好血常規、血小板計數、凝血、心肌酶譜的檢測。③迅速建立靜脈通道，選擇前臂較粗、易固定的血管。④備好溶栓藥物及抗心律失常藥物，各種搶救儀器性能良好，處于功能狀態，將電除顫儀置于患者床邊，同時將各種參數調節到最佳備用狀態，以利于及時除顫。⑤根據病情給予高流量吸氧，改善心肌缺氧狀態，并可緩解疼痛和焦慮。溶栓前給予阿司匹林0.3 g嚼服、波立維300 mg口服。

3.2 溶栓期間的護理①爭取在發病6 h內用藥，用藥愈早，預后愈好，用藥過程中應注意患者神志，注意穿刺部位、皮膚黏膜有無出血，觀察大小便顏色。若發現鼻黏膜出血、牙齦出血、穿刺點出血等，應及時報告醫生終止溶栓。②溶栓期間進行連續心電監護，溶栓前記錄心電圖作為基礎值，溶栓后每10～15 min記錄心電圖，每30分鐘打印全導聯心電圖，次日打印全導聯心電圖4次，第3天3次/d，以后1次/d，詳細記錄做心電圖的確切日期、時間、ST-T改變，以判斷溶栓效果和及時發現再灌注心律失常[2]。③掌握血管再通判斷指標，凡溶栓后出現下列情況應視為再通:①2 h內胸痛顯著減輕或消失。②ST段2 h內下降大于50%。③血清肌酸磷酸激酶峰值提前，在發病14 h以內。④出現再灌注心律失常。④溶栓期間應專人護理，耐心聽取患者主訴，評估胸痛的程度，隨時與醫生聯系。⑤觀察血壓，對AMI患者24 h內每2 h測量1次，如發現血壓有下降趨勢時，每15～30 min測量1次，有些AMI患者的收縮壓在90 mm Hg左右伴心動過緩，此多為暫時性低血壓狀態，一般只要做到及時吸氧，處理疼痛時適量給予阿托品以及抬高肢體或擴張血容量即可糾正。⑥鑒別心絞痛，溶栓治療后2 h內觀察患者心絞痛緩解程度，可采用詢問方法評價，告知AMI患者發病后心絞痛最劇烈時為10 min，詢問目前狀態下胸痛程度，來判斷心絞痛緩解程度，同時注意應鑒別胸痛是否為心絞痛。

3.3 溶栓后的康復指導促進體力恢復，增加心肌側支循環，改善心肌功能，減少復發及危險因素，是康復治療的目的。因急性心肌梗死發病急、病情重，患者易產生緊張、焦慮、恐懼等心理壓力而加劇病情，因此要做好心理護理，對待患者要耐心，關心體貼，以取得患者的信任，增加治療信心，適時適量進行適當的活動，使患者安全的度過急性期進入康復期。要做到“三要”、“三不要”。“三要”是:一要按時服藥，定期復診，二要保持大便通暢，三要堅持體育鍛煉?！叭灰笔?一不要情緒激動;二不要過度勞累;三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。

4 護理體會

4.1 心理護理AMI患者因強烈的瀕死感和求生欲，常處于焦慮、恐懼的狀態，護士應做好解釋和安慰工作，以消除患者的緊張和疑慮[3]。一方面，醫護人員治療護理要迅速熟練、規范，使患者具有安全感;另一方面，使用語言與非語言相結合的方法，采用觸摸與暗示等來緩解緊張情緒，使其處于穩定的心理狀態，必要時可采取藥物，如安定進行鎮靜治療。

4.2 密切注意血壓變化嚴密監測血壓變化的升降，對藥物進入體內濃度和速度有指導作用，另外觀察血壓也可及時發現患者有無出血的存在，測量血壓時，要做到定測量人、定部位、定血壓計、避免出現誤差。

4.3 動態監測心率及時發現心律失常，再灌注心律失常會危機患者的生命，因此采用心電監護儀動態觀察心電情況是溶栓治療的重要保障措施。同時，在有監護的條件下進行早期活動是可行的，它可以避免因長期臥床帶來的各種并發癥，如體力降低、胃腸功能低下等。護士在對患者進行心電監護時，要密切觀察心率、心律的變化，及時記錄，以利于醫生參考。

4.4 密切觀察溶栓后出血情況對于溶栓后的AMI患者，在護理過程中要密切注意皮膚、黏膜有無瘀斑和出血點;有無血尿、有無嘔血或咯血;特別要注意神志及瞳孔的改變，可用來初步判斷有無顱內出血。要盡量減少創傷性操作，在輸液時應用套管針，減少穿刺次數，必要時按壓穿刺部位10 min。發現出血后要及時報告醫生，及時處理。

4.5 飲食護理對AMI患者飲食，應給予宜消化、含適量維生素和纖維素、低脂低鹽飲食，應少食多餐，不可過飽，并發糖尿病的患者，應根據情況制定合理的膳食，分餐進食，同時應檢測血糖與尿糖。

4.6 排便的護理AMI患者由于臥床，腸蠕動減慢，食量減少和應用嗎啡等使胃腸功能抑制，同時患者不習慣床上排便而易發生便秘。當患者用力排便時，可導致心率加快、心肌收縮力增強和心臟負擔急劇增加，極易引起心絞痛發作，嚴重者可誘發急性心肌梗死，甚至猝死。所以要注意:①解除患者的緊張情緒，可常規口服鎮靜劑。②訓練患者養成床上排便的習慣，避免過度用力或屏氣。③給予服用緩瀉劑，必要時可給小量不保留灌腸。

綜上所述，對患急性心肌梗死實施溶栓治療的患者，做好溶栓前的準備工作，溶栓過程中密切觀察病情，做好各項護理，對患者康復期進行有針對性的宣教指導及有計劃的康復訓練，是目前保證療效，幫助患者生理功能恢復和生活質量提高的有效措施。

[1]中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

[2]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1996，24(5):328.

[3]蔡麗，鮑麗，陳靜.主動脈球囊反搏應用于心源性休克病人的護理.實用護理雜志，2002，18(8):5-6.