粘連性腸梗阻的治療體會

劉軍 李盛濤

粘連性腸梗阻的治療體會

劉軍 李盛濤

目的探討粘連性腸梗阻治療的方法。方法對我院收治的65例粘連性腸梗阻患者的臨床資料回顧并分析。結果在65例腸梗阻病例中保守治療40例，占61.5%。手術治療25例占38.5%，兩次或兩次以上手術3例，占4.6%。結論保守治療是治療粘連性腸梗阻的首選方法，保守治療無效時手術治療。

粘連性腸梗阻;治療方法

在外科急腹癥中，腸梗阻是一種最常見的疾病，腸梗阻中又以粘連性腸梗阻最為多見。我院1994-2008年共收治65粘連性腸梗阻，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，男40例，女25例，年齡2～80歲病史2～10 d。住院天數3～60 d，平均12 d。有手術史58例:上腹部手術18例，下腹部手術及盆腔手術40例，無手術史7例。

1.2 臨床表現 65例患者中均有腸梗阻的典型癥狀:腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便。聽診有氣過水聲，部分患者有腸型及蠕動波，立位腹平片:有液氣平。

1.3 治療保守治療 禁食水、胃腸減壓、熟豆油胃管注射、灌腸、輸液抗炎、營養支持治療。調整水電解及酸堿平衡。手術治療:粘連松解、結腸造瘺、壞死腸管切除腸管吻合。

1.4 結果 65例粘連性腸梗阻中，保守治療40例，手術治療25例(包括兩次或兩次以上)，結腸造瘺1例。

2 討論

2.1 發病機制 在外科急腹癥中，腸梗阻是一種常見病，而粘連性腸梗阻又在腸梗阻中占20%～40%。有資料表明，腸梗阻由腹膜粘連引起，而粘連經手術再發者高達90%以上，在粘連性腸梗阻中，腹腔感染又是引發腸梗阻較多見的原因。正常腹膜腔是完整光滑的，一旦腹膜的完整性遭到破壞，很容易繼發粘連性腸梗阻。上腹部手術相對比下腹部及盆腔手術對腹膜的損傷較小，術后發生粘連性腸梗阻機率也就較小，同時還有大網膜和橫結腸相隔。在本組病例中可以看出，腹膜感染后發生粘連性腸梗阻的機率明顯高于無菌手術，下腹部手術較上腹部手術后發生粘連性腸梗阻機率高。

2.2 治療方法 粘連性腸梗阻先采取保守治療，如胃腸減壓以改善梗阻部位以上腸段的血液循環、抗菌消炎、糾正水電解質紊亂、糾正酸中毒，加強靜脈營養，如體質很差，可以輸血、血漿等。一般情況下保守治療3 d～1周，如在保守治療過程中出現腹痛加劇或腹膜炎癥狀加重，應立即手術治療。本組保守治療40例，占61.5%，說明保守治療是治療粘連性腸梗阻的主要方法。手術25例，占38.5%，說明保守治療無效時手術治療是治療粘連性腸梗阻的另一重要方法。腸梗阻是一種病情危重，發展迅猛的常見急腹癥，特別是絞窄性腸梗阻更為兇險，單純性腸梗阻如在24 h內手術，死亡率在1%左右，如發展為絞窄性腸梗阻，死亡率增高至30%左右。因此，絞窄性腸梗阻應及時行手術治療是手術的絕對適應證。應當認識到腸梗阻的病理生理過程是不斷變化的，單純性腸梗阻有可能轉化為絞窄性腸梗阻，因此要不斷觀察病情，及時發現絞窄征象。手術方法松解粘連，為防止腸管漿肌層的損傷和腸管破損，處理廣泛粘連時提倡銳性剝離，應盡量避免鈍性剝離的手法。對于腸袢緊密粘連無法分離或分離后腸管多處破損者，如累及腸管不多，可予切除。為了減少腸內有毒物質的吸收，可行外減壓。術中對腸管生機的判斷亦很重要，對嚴重血運障礙的腸管切除不宜過于保守。手術治療粘連性腸梗阻是積極有利的一個方面，但同其他腹部手術一樣，由于手術中某個環節的影響，給腸粘連的形成提供了條件，所以手術治療原發病灶的同時，要注意預防、消除引起腸粘連的因素，嚴格無菌操作，徹底清除原發病灶及壞死組織，關腹前大量生理鹽水沖洗腹腔;嚴密止血，防止術后腹腔內血腫形成;避免大塊結扎組織，線頭長短適宜，防止異物存留腹腔;手術操作輕柔，盡量保持腸管漿膜和腹膜的完整性。關腹前應將大網膜置于腸管和前腹壁之間。

2.3 預防 如何減少術后腸梗阻的發生，一直是外科醫生較頭痛的事，在醫療實踐中不斷改進手術技術，防止異物及感染的同時，特別強調術后早活動使腸管盡快恢復蠕動，這可是在頑固性纖維粘連形成之前，使腸管在腹腔內移動位置，盡快恢復術前腸管的自然順序，保持通暢。也使腸管接觸固定位置的時間，縮短減少了粘連的發生，腸管自然蠕動，腸管不再膨脹，不易發生曲折壓迫，要預防粘連，外科醫生首先要從思想上高度重視腸粘連的發生及其嚴重性，在手術操作上要細致，減少不必要的損傷，避免長時間使腸管暴露在體外，要減少異物進入腹腔，特別提到手套上的滑石粉要洗凈，以免引起腹腔粘連。臨床上一部分粘連性腸梗阻屬于醫源性。同時術中可用粘連平腹腔注射預防粘連，或用右旋糖酐、生理鹽水等沖洗腹腔，也有預防粘連的作用。術后應用有效的抗生素預防感染，減輕炎性反應，從而預防粘連。術后早期也可應用胃腸動力藥物促進腸蠕動預防粘連，也有較好的療效。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社，2006:480.

［2］ 曹文剛.腹膜粘連的發生及其預防策略.中國實用外科雜志，2002，22(3):181.

［3］ 張延齡.腹膜粘連的形成及防治.國外醫學:外科學分冊，1981(1):17.

［4］ 黃志強.腹部外科手術學.湖南科學技術出版社，2002:398-399.

112000 遼寧省鐵嶺銀州區醫院(劉軍);鐵嶺中心醫院(李盛濤)