雙邊外固定支架治療粉碎性肱骨干骨折

鄢安良 劉文和

肱骨干骨折切開復位內固定治療創傷較大，骨折不愈合發生率較高，而手法復位、石膏或小夾板外固定，或骨牽引又易發生畸形愈合，甚至造成一定程度上的關節功能障礙，骨外固定支架治療合并軟組織損傷的開放性粉碎性的復雜骨折有良好的療效［1］。自2000年1月至2010年10月間采用雙邊外固定支架結合有限內固定治療肱骨干粉碎性骨折35例，療效滿意，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男28例，女7例;年齡17～66歲，平均36.8歲。致傷原因：車禍傷17例，跌傷10例，擊打傷8例。骨折類型：粉碎性骨折14例，橫斷骨折9例，螺旋骨折6例，斜形骨折6例，其中開放性骨折24例;合并橈神經挫傷5例，合并肱動脈損傷3例，合并同側肋骨骨折血氣胸者2例，合并同側尺橈者骨折2例。手術時間：為創傷后6 h～5 d。

1.2 治療方法 在全麻或高位頸叢阻滯麻醉下，取仰臥位，頭轉向健側，充分暴露傷肢。①切口：對有撓神經損傷的病例均采用上臂前外側切口，先在肱肌及肱撓肌間隙暴露撓神經向近端分離達骨折端復位。對無撓神經損傷病例，均可采用骨折端有限小切口暴露骨折端或C型臂透視下復位。②顯露肱骨骨折段，盡量少剝離骨膜。由于骨折有多個骨折塊，已失去支撐，所以先從兩端將骨折塊復位，每塊用1～3枚螺釘固定，使骨折解剖復位，螺釘有限內固定。③外固定支架固定：首先確定肱骨大結節，在大結節下1 cm，三角肌前緣穿一根針，在肱骨外髁部水平穿針達肱骨內髁，穿針方向應該避免鉆入關節及鷹嘴窩，以免術后關節功能部分障礙，此穿針點對肱骨下1/3骨折特別重要。再用直桿在兩側連接遠近斯氏針。④原則：遠、近骨折端至少有二根斯氏針以上，且兩針的間距應＞2 cm。對開放性骨折注意徹底清創，合并橈神經損傷立即探查修復，合并大面積皮膚碾挫傷者，創面凡士林油紗覆蓋，包扎創面。術后抗菌治療，釘孔酒精消毒2次/d。如沒有血管神經損傷、肌肉斷裂者，術后即可進行肩肘關節功能鍛煉。

2 結果

本組35例，12周愈合者25例，16周愈合者8例，延遲愈合者2例，不愈者1例，為粉碎性骨折合并大面積軟組織損傷，經二期髂骨塊植骨治療后愈合。橈神經挫傷患者后期功能恢復良好。本組35例患者術后均獲隨訪，平均隨訪4.5年(6個月～8年)，骨折愈合良好，無切口感染發生，其中優16例，良15例，可3例，差1例，優良率為88.57%。

3 討論

3.1 外固定支架在治療中、重度開放性骨折時優越明顯。高能量損傷不但造成嚴重的粉碎性骨折，由于常伴有周圍軟組織嚴重損傷及神經血管的合并傷，使骨折的處理相當困難，稍有不慎就有發生感染和壞死的風險，所以，對其處理應力求從速，創傷控制［2］。采用接骨板內固定常需切開和剝離骨折周圍軟組織，加重局部損傷，骨折不愈合的發生率較高，且一旦發生感染需要取出內植物。外固定支架操作簡單、創傷小，術中不需對骨折端做大的剝離，避免進一步破壞骨折端血供，有利于骨折愈合。特別是在對于伴有嚴重軟組織損傷或傷口污染嚴重的開放性骨折［3］，外固定支架遠離創傷的皮膚，架空創傷處，不使皮膚及軟組織受壓，有利于骨折與軟組織損傷的修復，也有利于術后局部換藥及二期植皮或行皮瓣移植修復術。對于合并血管和/(或)神經損傷的患者，外固定支架操作簡單，縮短固定骨折所需時間，利于及早處理血管、神經損傷，恢復肢體血液循環，減輕缺血再灌注損傷，防止組織缺血時間長引起的各種并發癥的出現，有利于肢體功能恢復［4］。

3.2 雙邊外固定支架治療肱骨干粉碎性骨折起到了內固定所不能發揮的作用，有其獨特的優越性：①部分患者可以不用切開復位，在C型臂X光機監護下手法復位，避免了切開復位破壞骨折端血運及手術引起的切口感染所造成的嚴重后果。即使小切口復位，對骨折端血運干擾亦小。本組35例，除1例粉碎性骨折大面積軟組織損傷骨不連外，均骨性愈合。②外固定支架不僅可提供牢固固定，而且術后仍可保持均勻的壓應力作用于骨斷面，骨愈合后期可對骨折端行動力化固定，使骨愈合速度加快［5］。對于粉碎性骨折及骨缺損的病例外固定支架亦可穩定固定。手術操作相對簡單，出血少，且大多無需二次手術取內固定，避免二次手術中損傷橈神經。③由于外固定支架能提供較為堅強的固定，固定骨折后可允許肩肘關節早期功能活動，不影響骨折愈合，因此可以早期進行功能鍛煉，從而避免了肌肉萎縮、關節僵硬、骨質疏松等“骨折病”的發生，減少了關節僵直及肢體功能障礙等并發癥。④手術時間短、出血少、痛苦小。⑤釘道感染是外固定支架的主要并發癥，可每日用75%乙醇或碘伏消毒釘道外口兩次預防。本組3例發生輕微釘道感染，去除支架后自愈。對于肱骨遠側1/3骨折，術中應注意避免損傷尺神經，較高的固定針經尺骨鷹嘴窩近側的外側柱穿入，要避免損傷橈神經。

［1］朱新章，王秀民.單臂外固定架結合有限內固定治療肱骨干粉碎性骨折.中國社區醫師，2007，9(10)：54．

［2］劉洪超.外固定支架閉合復位治療肱骨骨折.國矯形外科雜志，2004，12(12)：952-953．

［3］劉文和，李杰鋒，熊波，等.側外固定支架治療不同部位脛腓骨嚴重開放性骨折 .中國骨與關節損傷雜志，2005，20(3)：163．

［4］張玉峰，畢衛偉.外固定支架在開放性肱骨干骨折中的應用76例分析. 中國誤診學雜志，2008，8(35)：8802-8802．

［5］李耀武，徐向陽，付宏，等.單臂式外固定支架固定治療肱骨干粉碎性骨折48例.創傷外科雜志，2002，4(1)：44-44．