鼻后滴漏綜合征治療的臨床研究

關志華，陳立萍，黃超洋，謝壯志，林永亮，陳 偉，沈國民

鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome，PNDs)是指因變應性或非變應性鼻腔、鼻竇炎性分泌物倒流入咽，產生的慢性咳嗽、咽異物感等一系列癥狀，病因多樣，病種復雜。我們采用多種方法施治，取得了較好療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007 年1 月至2008 年12 月門診及病區診治并隨訪1 年以上PNDs 231 例，男102 例，女129 例;年齡6 ～67 歲，中位年齡29.5 歲;其中部分患者合并多種疾病，分別為慢性鼻竇炎31 例，霉菌性鼻竇炎3 例，上頜竇出血性息肉1 例，鼻內翻性乳頭狀瘤1 例，慢性鼻炎20 例，變應性鼻炎9 例，鼻中隔偏曲5 例，合并腺樣體肥大5 例。

1.2 診斷標準 ①發作性或持續性咳嗽;②有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎等病史;③鼻后滴漏感、咽部異物感及咽后壁黏液附著感，經常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽癢;④查體見咽后壁濾泡增生，鵝卵石樣觀;⑤鼻竇X 線片或鼻竇CT 示鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不清或有液平面;⑥特異性治療有效［1］。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療方法 口服藥物:抗生素類藥物(克拉霉素等)、抗組胺藥(氯雷他定等)、黏液促排藥(標準桃金娘油腸溶膠囊等);局部應用糖皮質激素(布地奈德鼻噴霧劑等)、減充血劑(呋麻滴鼻液);或局部行鼻甲射頻或鼻腔沖洗、鼻竇置換、上頜竇穿刺沖洗等。

1.3.2 手術治療方法 術式據病情選擇，包括鼻中隔偏曲矯正術、下鼻甲部分切除術、鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術和腺樣體切除術等。

1.4 療效標準 PNDs 為非獨立性疾病，而且病因多樣，治療效果缺乏客觀評定標準。本研究以患者主訴癥狀基本或完全消失，相應原發病客觀檢查基本或完全恢復正常為有效，否則為無效。

2 結 果

隨訪1 年以上，保守治療184 例，有效157 例，有效率85.3%;手術治療47 例，有效45 例，無效2 例為Ⅲ型慢性鼻竇炎，有效率為95.7%;總有效率達87.4%(202/231)。

3 討 論

鼻后滴漏綜合征(PNDs)是指因過敏性或非過敏性鼻腔炎性分泌物倒流入咽而產生的慢性咳嗽、咽異物感等一系列癥狀［3］。此綜合征包括一組疾病如變應性鼻炎、感染性鼻炎、化膿性鼻竇炎等;但有部分患者無明顯鼻塞、流涕、陣發性打噴嚏、鼻腔異味等鼻部癥狀，甚至無鼻內分泌物后流，僅表現為咽部不適、陣發性咳嗽，多數長期就診于內科或全科醫生，未行耳鼻咽喉專科檢查，極易被長期誤診、漏診(多被誤診為慢性支氣管炎、慢性咽炎等)，經長期治療仍無明顯好轉，給患者造成很大痛苦［4］。

對PNDs 進行系統規范的保守治療是必需、首選的，尤其是病程短者及小兒患者，大部分患者可因此改善。兒童慢性鼻竇炎患者不伴有腺樣體肥大或鼻腔結構異常時，決不要輕言手術。治療方法包括抗菌藥物、中藥、抗組胺藥、黏液促排藥及局部糖皮質激素、減充血劑的應用，劑量和時間要足夠，必要時局部行鼻甲射頻或鼻腔沖洗、鼻竇置換、上頜竇穿刺沖洗等［5］。保守治療的療程須足夠，一般要1 ～3個月。慢性鼻竇炎急性發作時抗菌藥物應持續應用2 周。對于服藥及局部藥物治療療效差者，鼻部臨床表現(如鼻塞、膿涕等)又不是極嚴重者，慢性鼻炎、變應性鼻炎引起者，可行鼻甲射頻改善鼻腔通氣(射頻治療的范圍及強度需足夠以提高療效);鼻腔分泌物多者予生理鹽水、高滲鹽水或中藥鼻腔沖洗;慢性鼻竇炎者可予鼻竇置換、上頜竇穿刺沖洗等方法以減少鼻分泌物。

PNDs 經以上系統保守治療無明顯療效者，確診為慢性鼻炎、變應性鼻炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、霉菌性鼻竇炎、上頜竇出血性息肉、鼻內翻性乳頭狀瘤，或合并腺樣體肥大等，有手術指征者，需予積極手術治療，療效較為明顯。有手術適應證，保守治療無法改善者，一經確診，可直接行手術;如兒童慢性鼻竇炎患者伴有腺樣體中度肥大以上者和(或)鼻腔結構異常者，在藥物治療的同時，即可行腺樣體切除和(或)鼻內鏡手術［6］，這樣可縮短療程，節省費用。

術式選擇上需據病情及發展階段而定。慢性鼻炎、變應性鼻炎保守治療療效不明顯可行鼻甲部分切除，鼻甲部分切除者切除部分需足夠，尤其是變應性鼻炎患者，以防止癥狀改善不明顯。鼻中隔偏曲者同時行鼻中隔偏曲矯正。對鼻竇炎合并鼻息肉者行鼻內鏡手術，鼻內鏡手術則可充分改善鼻竇引流，對黏膜纖毛功能損傷亦有改善作用。竇口需足夠，去除可能影響療效的囊泡、肉芽、粘連等，創腔水腫明顯者需予局部使用糖皮質激素類噴霧劑以盡量減輕水腫，從而確保鼻竇的引流通暢。兒童慢性鼻竇炎合并腺樣體肥大患者術式選擇上據有無伴有鼻腔結構明顯異常而定:不伴有鼻腔結構明顯異常者，應先行腺樣體切除;對伴有鼻腔結構嚴重異常者，則在腺樣體切除的同時行鼻內鏡手術。腺樣體切除以鼻內鏡下電動吸割器切除為好，手術術野清晰、無死角，術后無腺樣體殘留，不良反應及并發癥大大減少［7］。霉菌性鼻竇炎術后仍有部分干酪樣物堆積于鼻竇者需及時予經竇口沖洗，從而確保術后療效［8］。上頜竇出血性息肉鼻內鏡手術以中下鼻道聯合手術為好［9］，即開放中鼻道上頜竇口后同時鉗除下鼻道已明顯變薄的上頜竇內側壁，從而確保鼻內鏡下徹底去除上頜竇內充滿的出血壞死組織。鼻內翻性乳頭狀瘤術中需徹底去除腫瘤根蒂(尤其是位于嗅裂區)并定期復查以防復發［10］。

綜上所述，鼻后滴漏綜合征病因復雜，多數患者保守治療即可取得理想療效;有手術指征患者及時行手術治療是必要的，手術時機、術式的選擇很重要。

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