系統性紅斑狼瘡并發大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹的護理

李淑梅 楊小敏 熊艷 雷芳

大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹是藥物性皮炎中最嚴重的一型，單純的重癥藥疹死亡率高達50%以上，若同時合并其它嚴重的基礎疾病則死亡率更高［1］。我科于2011年3月8日收治了1例系統性紅斑狼瘡并發大皰性表皮松解萎縮壞死型患者，該患者除了存在大面積皮膚粘膜松解、剝脫等重癥藥疹的特點外，還存在長期使用激素及免疫抑制劑和嚴重的低蛋白血癥和水腫等復雜因素?？剖裔t護人員通力合作，從預防和控制感染入手，通過精心治療和護理，取得了滿意的治療效果，患者住院32天痊愈出院，現將護理體會報告如下:

臨床資料

患者，女性，29歲，住院號:2011007781，因反復顏面蝶形紅斑3年，水腫1月，起疹3天，于2011年3月8日步行入院，患者3年前，在我科診斷為“系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎”，予激素、環磷酰胺等治療好轉出院，后一直小劑量激素維持，病情穩定，2月8日因自行停藥3天，水腫復發，再次住院治療，經強的松55mg Qd治療，水腫好轉出院，3月5日因咳嗽、發熱在當地予頭孢類抗生素抗感染及氨基比林肌注退熱處理，輸液后當晚出現皮疹，再當地予抗過敏治療，皮疹進行性加重而住院，查體:T39℃，P110次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神清，精神差，頭面部、頸部、軀干可見大小一致的斑疹、斑丘疹，周邊呈淡紅色、中央呈紫紅色，部分中央可見水泡，腹部可見典型的靶形損害，口周可見3個大小約1 cm ×2 cm，2 cm ×3 cm，0.5 cm ×1 cm大小的膿皰，皰壁較厚，尼氏征陰性，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查:尿蛋白(+++)，尿潛血(+++)，血紅蛋白 92g/L，血沉55mm/h，總 蛋 白 37.6 g/L，白 蛋 白 19.7 g/L，球蛋白17.9 g/L，補體 C3 0.32 g/L，補體 C4 62 mg/L，超敏 C 反應蛋白35.2 mg/L，鈣1.56 mmol/L，尿酸473 umol/L，抗核抗體 1:10000，抗 ds-DNA1:320，抗Nrnp/sm陽性，抗SSA及抗SSB均陽性，3月9日病情迅速進展，患者頭面部，軀干，四肢可見泛發性暗紅斑，融合成片，尼氏征陽性，面頸部可見大小不一形狀不規則的水皰，皰壁薄，尼氏征陽性。入院診斷考慮為:1、系統性紅斑狼瘡，2、狼瘡性腎炎，3、大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹，引起藥疹的原因考慮為頭孢類抗生素，入院后立即停用可疑致敏藥物，并予以甲基強的松龍及免疫球蛋白沖擊治療，同時，通過對皮損予以特殊護理，加強局部清創換藥，堅持無菌操作，紫外線定期消毒，指導低鹽優質蛋白、高維生素、高熱量飲食，并予以心理疏導等護理措施的實施，患者未出現嚴重感染等并發癥，住院32天，順利痊愈出院。

護理措施

1.一般護理:患者置單人病房，保持病室空氣新鮮，保持適宜的溫度及濕度(溫度22～24℃，濕度50% ～60%)，減少探視，紫外線消毒每日2次，每次30分鐘，"84"液濕拖地板2次/日。護理人員在執行各項護理操作時，嚴格遵循無菌原則，換藥時戴口罩、無菌手套，防止醫源性感染。床單、被套、衣褲經過滅菌處理并隨臟隨換。會陰護理每日1次。

2.飲食護理:充足的營養對疾病的轉歸至關重要。患者皮損面積大，創面滲出多，造成體液及蛋白的大量丟失，應給予高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化飲食，并鼓勵患者多飲水，加速有毒物質的排泄。

3.口腔護理:口腔是念珠菌寄生、繁殖的重要場所，加強口腔護理，可減少條件致病菌感染的機會［2］。用5%碳酸氫鈉溶液于飯前、飯后及臨睡前漱口，保持口腔清潔。口腔黏膜有白斑、糜爛或潰瘍時，用制霉菌素片10片碾碎調入生理鹽水30ml中，每日口腔護理2次。

4.皮膚護理:皮膚創面是細菌浸入的主要途徑，護理人員應根據皮膚損害的不同階段，不同部位采取不同的處理方法［3］。對于大水皰，應盡量將水皰皰液抽凈，保持皰壁完整，清除壞死性皰壁。對于已結痂的皮損，大片結痂脫落時注意清除干凈，痂皮不易脫落時不可強行撕扯。對于破潰糜爛處用利凡諾溶液濕敷，干后外涂百多邦［4］。建立靜脈留置針輸液來減少皮膚損害，盡量減少膠布粘貼，并留置在皮膚相對正常的部位，留置針處每日用生理鹽水清洗，換藥時動作要輕柔。

5.對癥支持:對于患者原有的狼瘡性腎損害，積極配合醫生治療原發病，指導患者正確用藥，向患者詳細介紹糖皮質激素的用量、用法、副作用及用藥的注意事項，及時準確應用抗生素，補充白蛋白，增加機體抵抗力，正確應用抗過敏藥，用藥過程中密切觀察患者反應及不適主訴，發現異常立即通知醫生處理。

6.心理護理:因該病發病急、創傷大，常給患者帶來嚴重的心理負擔［5］。護士應及時向患者講明該病的病因、病程、治療方法，使患者對該病有一定了解，多于患者溝通、交流、了解病人的心理感受和需求，給予患者生活上的細心照顧，心理上的開導、勸慰，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，以取得患者對治療的積極配合。

2.7健康教育系統性紅斑狼瘡本身就存在皮膚損害如面部紅斑，雙上肢及胸骨上端皮疹，容易與藥物過敏相混淆而被忽視。尤其出院后缺乏醫護人員的健康指導，叮囑患者一定牢記致敏藥物名稱，嚴禁再次使用，每次就診時主動告知醫生藥物過敏史，避免濫用藥物，若用藥過程中突然出現皮疹，瘙癢，發熱等表現立即停用，并盡早到醫院就診，避免藥疹的再次發生。

小 結

通過對此例病人的成功救治，體會到系統性紅斑狼瘡并發大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹的護理重點應從以下幾個方面入手:①及早給予足量的皮質類固醇激素及大劑量免疫球蛋白沖擊治療，對控制病情及提高搶救成功率至關重要。②加強對皮膚黏膜損害的護理，是治療重型藥疹的重要環節。③注意心理支持，消除患者的消極情緒，使之積極配合治療，不僅能避免各種并發癥的發生，還可縮短療程，對治療重型藥疹起到積極推動作用。

致謝:本文承蒙我科王利民主治醫師、皮膚科袁江醫師的指導，特此致謝!

1 吳志華.現代皮膚性病學.廣州:廣東人民出版社，2000.184.

2 劉萍，王鳳芹.大皰性表皮松解萎縮型藥疹1例的護理［J］.齊魯護理雜志 2005，11(1):50-50.

3 楊麗華，趙秀峰，陳曉華.13例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護理［J］.中華護理雜志，2006，41(10):911-912.

4 宋德花，楊竹娥.大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹的護理［J］.中華臨床醫藥雜志(北京)，2003，4(15):114-114.

5 邵思敏.大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的臨床護理體會［J］.按摩與康復醫學，2011，2(8):41-42.