臨床中濫用抗菌藥物現象的分析

孫文志

（赤峰學院第二附屬醫院，內蒙古赤峰024000）

臨床中濫用抗菌藥物現象的分析

孫文志

（赤峰學院第二附屬醫院，內蒙古赤峰024000）

合理運用抗菌藥是在臨床上預防細菌感染的有效途徑.但是，臨床上濫用抗生素現象又普遍存在，其不良后果早已被預防醫學界關注.本文提出了抗生素使用中普遍存在的問題，并針對性地提出了合理的建議.

臨床；抗生素；濫用

抗菌藥物是一類對病原菌具有抑制和殺滅作用，用于預防細菌感染疾病的藥物，在應用過程中，臨床醫師往往注重的是藥物的治療作用，而忽略了如何正確的給藥方法，從而導致治療效果不佳，不良反應及耐藥菌株的增加.目前，抗菌藥物的不合理使用的現象十分嚴重.

1 臨床上不當使用抗生素的表現

1.1 不根據細菌對藥物敏感度變遷選擇藥物

首選抗菌藥物正確與否對感染性疾病診療預后影響較大，但部分醫生對此重要環節往往忽略或重視不夠.基層醫院大多未開展臨床藥學，臨床醫生往往習慣于本人或本科室常用的幾種藥物，而未充分考慮感染程度和細菌是否產生了耐藥性.大多醫生基本不做致病菌藥物敏感性試驗來指導用藥.尤其基層的診所和社區服務站往往不設置藥敏試驗室.

1.2 盲目用藥

臨床醫生不了解抗菌藥物作用特點和同類抗菌藥物不同品種之間的差別.因此選用時針對性不強或根本不符合用藥指征.例如，普遍的感冒等病毒感染患者并未合并感染，甚至不做必要的常規化驗就應用抗生素，結果給患者造成身體上和經濟上不必要的負擔.

1.3 無指征預防用藥

包括未合并感染的預防用藥和手術前后的預防用藥.很多疾病如昏迷、休克、中毒、心力衰竭等，未合并感染的情況下就預防用藥，不僅增加患者的經濟負擔，而且可能引起耐藥菌感染和不良反應.手術前后的預防用藥在臨床上十分普遍，正確的預防用藥可防止術后感染的發生，還可避免術后長期應用抗菌藥物可能發生的一些不良反應和二重感染.不合理的手術預防用藥主要表現在手術前后長時間使用抗菌藥預防感染.一般情況下，手術為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道等人體與外界相通的器官.手術時無污染，通常不需要預防用藥.需要預防用藥的手術包括手術范圍大、時間長、污染機會增加、手術涉及到重要器官、高齡或免疫缺陷等高危人群者等.在術前0.5—2小時內給藥或麻醉開始時給藥；如手術超過3h或失血量大，手術中可給予第2劑；手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥1次即可.一般均在術后24小時內停藥，必要時延長至48小時.如無感染灶存在，手術無需長期用藥.

1.4 不根據具體情況選用抗菌藥物，忽略不良反應

對肝功能不全的患者使用多西環素、利血平、酮康唑等對肝臟損害禁忌藥物；對腎功能不全的患者使用：氨基糖苷類、米諾環素等主要經腎排泄具有明顯的腎毒性的禁忌藥物；對兒童患者使用喹諾酮類具有軟骨毒性的禁忌藥物.

1.5 配伍輸液選擇不合理

靜脈滴注青霉素類抗菌藥物，如青霉素、氨芐青霉素、苯唑西林等，宜用生理鹽水(ph值為4.7～7.07)，而在ph值<4.5的5%-10%的葡萄糖、糖鹽水(ph值為3.2-5.5)中易被催化分解

1.6 不合理的聯合用藥

感染性疾病時，為了增強抗生素的療效，縮短病程，減少細菌耐藥性的產生，常常把兩種以上的抗生素聯合起來使用，這叫做“抗生素的聯合用藥”.常見的有青霉素和大環內酯類聯用；紅霉素和四環素、慶大霉素、林可霉素合用.繁殖期殺菌劑(青霉素類、頭孢菌素類等)與快效抑菌劑(大環內酯類、氯霉素類、四環素類等)聯用產生藥理性拮抗.如肺心病感染治療處方中將青霉素與氯霉素聯用，其感染菌受快效抑菌劑氯霉素的作用處于靜止狀態，限制了繁殖期殺菌劑青霉素的殺菌作用；頭孢氨芐膠囊聯用利菌沙片等均產生拮抗作用.若確因病情需要，須在殺菌劑治療用藥3～24小時后再行抑菌劑治療用藥.紅霉素與林可霉素作用機理基本相同，主要是抑制細菌細胞壁的肽鍵延長和蛋白質合成.蛋白質合成的場所是核糖體，細菌的核糖體為70S，受離解因子的作用后可離解為50S和30S兩種亞基.紅霉素和林可霉素的作用部位都在影響50S亞基和細菌蛋白質的合成，從而發揮抗菌作用.由于紅霉素與林可霉素競爭核糖體上的結合位置，前者的親和力大于林可霉素，因此影響后者抗菌作用.可見上述合用是不合理的.

同類藥物聯用或重復用藥：如頭孢唑林+頭孢哌酮/舒巴坦鈉、羅紅霉素+交沙霉素等.同類藥物之間的聯用不但不能擴大適應證，而且增加不良反應.

1.7 給藥方式不合理

藥物通過不通方式進入人體后，在血液中形成不同的藥物濃度，只有在敏感部位的藥物含量達到有效濃度時，才能選擇其藥理作用，產生治療效果.如青霉素鈉靜脈滴注，其血漿半衰期(Tl/2)僅為0.65—0.7小時，用藥3—4小時后約90%已排泄，6小時后血藥濃度已低于最低抑制濃度(MIC)，如每天1次給藥，極易使細菌產生耐藥性.

用法不當：主要是老年人血漿蛋白水平較低、體液較少、脂肪較多.故藥物濃度分布容積較大，肝腎功能隨著年齡增長而自然衰退，故藥物清除率逐年下降.各種藥物血漿半衰期都有不同程度的延長.如自腎排泄的氨基糖苷類抗生素可延長2倍以上.

1.8 劑量不合理

①劑量偏大：主要是老人、兒童用藥未個體化.老年人的酶系統和肝腎功能有所衰退，消除速度慢，用藥劑量以正常劑量的2/3—3/4為宜.兒童用藥應按體重或表面積計算.②劑量偏小：如阿莫西林0.25g，每日3次(成人)，替硝唑lOOml靜脈注射，每日1次(成人).劑量過小則不能達到有效血藥濃度，療效明顯降低.③服藥時間不合理：有些藥物如羅紅霉素、林可霉素、四環素、頭孢拉定等藥物口服吸收受胃內容物的影響，餐后服用吸收減少，血藥濃度下降，應在餐前服用.④給藥次數不合理：B-內酰胺類抗生素，每日給藥1次，氨基糖苷類抗生素每日給藥2次的給藥方法不合理.B-內酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素，每日給藥1次療效不佳，而且大多數內酯類抗生素半衰期(T1：)較短，后效應弱.因此，給藥次數要根據藥物的半衰期確定每日給藥次數.⑤頻繁換藥：重癥感染不及時進行細菌培養和藥敏試驗，憑經驗用藥、頻繁換藥，使各種抗菌藥物維持有效血藥濃度時間過短，不能發揮療效，反而使細菌產生耐藥性.

2.1 一定要有嚴格的用藥指征.病毒感染或非細菌性發熱，應視為抗生素使用的禁忌癥.

2.2 如能檢出細菌，最好做藥敏試驗，選用最敏感的抗生素.

2.3 用藥量要足，還要保障堅持按療程用藥，“蜻蜒點水”式地用藥對治療不利.但如系老年人、兒童、孕婦、體弱消瘦和肝、腎功能不好者，則抗生素的劑量和用藥時間要酌減.

2.4 根據需要，必要時可聯合用藥.聯合用藥的指征是：病情特別嚴重，如敗血癥或化膿性腦膜炎等；多種細菌混合感染，單用一種抗生素達到血液有效濃度所需藥量太大，患者不能耐受其毒副反應時，加用另一種抗生素可減少該藥的藥量，以達到同樣療效.聯合用藥的品種不宜過多，一般以兩種為宜.用藥選擇必須是沒有拮抗作用(即藥物的療效互相抵消)，而有協同或相加作用(指兩種抗生素應用所產生的治療效果，大于或等于兩藥單用的治療效果之和).

2.5 如使用某種抗生素療效不好時，要考慮是否用量不足、用藥時間短、給藥途徑不當、全身免疫功能差等因素，如與此有關，只要對這些原因予以調整和改善，療效就會提高，不要頻繁更換藥物，造成用藥混亂現象，這對患者有害無益.2.6使用抗生素“試驗治療”要慎重.對原因不明的長期發熱實在診斷不清時，“試驗治療”雖不失為權宜之計，但不能濫用，特別是不宜過早使用.因為“試驗治療’有很大的盲目性，即使發熱得到暫時控制，也不能證實其療效，如用藥并非適應癥，則后患無窮.

2.7 不要隨意把抗生素作為預防感染用藥使用.

2.8 皮膚、粘膜疾病，要盡量避免局部外用抗生素，特別是青霉素G絕對不能用，以免發生過敏反應.

3 合理應用抗生素的建議

3.1 廣泛宣傳合理用藥隨著人們知識水平和對健康要求的提高、傳播媒介的普及，利用傳媒及各種方式向全民普及合理應用抗生素不可小視.各級各類醫務工作者，特別是臨床醫生應將合理應用抗生素作為自己的職責列入醫德醫風規范.

3.2 醫院直接監控確定各科室抗生素使用限量，嚴格控制抗生素使用頻度，執行規范的手術期抗生素使用方法.各臨床科室應根據患者體質、感染類型、藥敏實驗等嚴格挑選合適的抗生素，減少預防用藥，使醫院總體抗生素使用率明顯下降，確保達到規定限量.

3.3 發揮藥師作用積極發展臨床藥學，培育臨床藥師.在藥物品種紛繁復雜的今天，許多醫師難以全面系統地掌握每一種藥物的基本情況，臨床藥師對藥物的特性、組成、藥物的代謝動力學比較熟悉，結合血藥濃度檢測手段，可與醫師確定合理的給藥劑量和時間間隔，使藥物發揮最大療效.3.4醫院要加大管理力度.對正面典型要表揚，可以給予物質獎勵，更要重視反面事例的處理，尤其要在解決回扣等問題上有對策、有招數，懲治力度要大.對醫藥代表的不良行為要有行之有效的遏制措施，合理的和必要的停藥是一種十分奏效的辦法.另外，還要解決一些實際問題，比如為醫務人員創建學習平臺；改善病區環境；建立靜脈藥物配置中心，減少因為病區配藥相關的醫院感染發生率等.

綜上所述，濫用抗生素已經給人類帶來很大危害，有效遏制抗生素的濫用是一項涉及面很廣的系統工程，必須引起醫療衛生管理層、廣大醫務工作者及患者的高度重視.

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R595.3

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1673-260X（2011）01-0047-02