感染性疾病垂直傳播的預防

郝祥云

剖宮產術是指妊娠滿28周或以上,經切開腹壁及子宮壁取出胎兒(體重在1 000 g以上)的手術。全球大約有30%的新生兒是通過剖宮產的方式分娩的[1,2]。產婦患有感染性疾病并不是剖宮產的指證,有幾種病原體可能通過感染的產道傳播給新生兒。現就這些病原體進行闡述,并簡述剖宮產在這些病原體垂直傳播過程中可能起到的預防作用。

1 單純皰疹病毒(herpes simplex viruses,HSV)

HSV是雙鏈DNA病毒,在世界范圍內的人群中普遍感染。新生兒發生皰疹的主要原因是分娩過程中胎兒通過母體產道時被宮頸部位高水平復制的HSV病毒感染[3]。新生兒感染后可表現為涉及多個內臟器官的播散性病變、伴有或不伴有皮膚病損的中樞神經系統病變或皮膚、眼部和口腔的局部病變,其中播散性病變的HSV感染病死率可達29%,中樞神經系統病變病死率約為4%,而局部病變病死率幾乎為 0。約有75%感染HSV的新生兒其母親在生產時為沒有任何癥狀的HSV感染者,這與無癥狀感染的發現和預防難度較大有關[4]。目前預防HSV向新生兒傳播的標準處理方式是對圍產期存在活動性生殖道潰瘍,有HSV感染史或出現提示感染再發的先驅癥狀的母親建議采取剖宮產術[5]。

2 人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV-1)

在世界范圍內每天都有大約2 000個兒童通過母嬰傳播方式感染HIV,母嬰傳播是兒童感染HIV的最主要方式[6]。在不進行任何干預的情況下,發生HIV母嬰傳播的風險為15%～30%,如進行母乳喂養,風險可提高至30%～45%。目前以降低母嬰傳播為目的干預分為出生前、生產過程中及新生兒期3個階段。過去曾經認為胎兒分娩過程會影響免疫系統狀態,所以導致新生兒感染率升高[7]。但研究認為自然分娩過程中新生兒接觸到的具有感染性母體血液和產道分泌物是新生兒兒感染風險升高的最主要因素[8],剖宮產方式使HIV感染風險降低了80%[9]。但是生產時發生母嬰傳播的風險與母親的病毒載量相關[10]。美國婦產科醫師學會認為當感染HIV的母親體內病毒載量高于1 000 cop/mL,剖宮產方式是最佳分娩方式[11];如病毒載量低于1 000 cop/mL,還沒有研究表明新生兒感染率可得到顯著控制。最近法國一項研究也發現當母親病毒載量低與400 cop/mL,不同分娩方式間發生母嬰傳播的風險沒有明顯差異[12]。

雖然,剖宮產可有效降低新生兒感染HIV的風險,但是HIV感染孕婦術后發生外科并發癥的風險大大升高。一項研究發現,與健康的孕婦相比,感染HIV的孕婦實施剖宮產術后,子宮內膜炎、敗血癥和肺炎的發生率都明顯升高,死亡率也同樣升高[13]。

3 丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)

HCV是單鏈RNA病毒,屬黃病毒科,傳播方式有血液傳播、性傳播及母嬰傳播。85%的感染者會發展為慢性感染,進而導致肝硬化,最終發展為肝癌[14]。孕婦中感染HCV的比例為1%～5%[15]。在HIV陽性的孕婦中,HCV的母嬰傳播既可發生于宮內,也可發生于生產過程中。研究顯示感染HCV的患兒有31%在出生3 d時就可呈PCR反應陽性,提示他們可能在宮內獲得感染[16],因為HCV有極高的宮內感染率,因此剖宮產在阻斷母嬰傳播中的作用非常有限。總的來說,HCV的母嬰傳播率約為5%[17]。伴有HIV感染,有濫用藥物史及有胎盤損傷的母親,其胎兒發生垂直感染的風險都將大大增加。目前沒有數據證明分娩形式能影響HCV垂直傳播的發生率,美國婦產科醫生不支持以防止HCV母嬰傳播為目的的剖宮產。Marine等[18]發現,當母親在生產時體內HCV病毒載量在可檢測水平以下,則沒有發現將病毒傳播給嬰兒的病例。研究結果顯示,剖宮產組和陰道自然分娩組之間 HCV的垂直傳播率沒有差異[19]。

總的來說,目前常規的做法是如產婦伴有HIV感染,應根據基于HIV感染考慮是否實施剖宮產,并且不以阻斷HCV母嬰傳播為目的考慮是否實施剖宮產。

4 其他可通過剖宮產手術預防垂直傳播的病原體

乙型肝炎病毒(hepatitis Bvirus,HBV)是常見的可經母嬰傳播的病毒之一。母親為HBV陽性的嬰兒有20%～30%可在幼兒期內成為 HBV陽性感染者。有研究發現,剖宮產聯合HBV疫苗接種可在一定程度上防止血清高病毒載量的慢性HBV攜帶者將HBV病毒傳播給自己的孩子[20]。

人乳頭瘤病毒(human papilloma viruses,HPVs)是可經性傳播的DNA病毒,與宮頸癌、尖銳濕疣等疾病發生密切相關。嬰兒感染HPV16型和18型的幾率在自然陰道分娩和剖宮產兩種生產方式組中差異明顯,目前已有許多證據證明,HPV可經胎盤傳播給胎兒,但還沒有相應的對以預防HPV感染相關疾病為目的的剖宮產進行推薦的建議。

5 小結

在感染性疾病中,只有有限的幾種病原體可以通過剖宮產預防母嬰傳播,已經證明對感染HSV和HIV這兩種病原體的孕婦實施剖宮產確實可以降低新生兒感染率。

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