克氏針配合石膏托固定治療Ⅲ型足開放性骨折41例

黃程川，劉宗超，楊家福，黃家駿

（瀘州醫學院附屬中醫醫院骨科，四川 瀘州 646000）

隨著交通與工業的發展，嚴重足開放性骨折患者日愈增加。Ⅲ型足開放性骨折往往造成粉碎性骨折，同時常伴有骨關節、肌腱、血管、神經的損傷，組織損傷、污染重，血運差，感染機會大[1]，以及不同程度的急性失血，因此對Ⅲ型足開放性骨折早期有效的復位固定至關重要。2008年9月至2010年9月瀘州醫學院附屬中醫醫院骨科對41例Ⅲ型足開放性骨折患者采用多枚克氏針、多方位交叉內固定治療，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的Ⅲ型足開放性骨折患者41例（46足），男31例，女10例，年齡31～68歲，平均49.5歲。致傷原因：車禍碾壓傷27例，機械擠壓或重物壓榨傷14例。受傷時間1～6h。受傷情況：單足36例，雙足5例；單純跖骨骨折11足，單純跗骨骨折9足，跖骨骨折合并跗骨骨折19足，跖骨骨折同時合并跗骨與趾骨骨折7足。按Gustilo分型[2]：ⅢA型20足、ⅢB型12足、ⅢC型14足。均合并有不同程度的軟組織挫滅。合并傷：骨盆骨折3例，股骨骨折13例，脛骨骨折11例。

1.2 治療方法

1.2.1 盡早制動

于事故現場，急救人員就地給予消毒敷料包扎傷口，輕柔地改善畸形傷足的對位、對線，并用石膏托外固定，然后再行必要的影像學及相關實驗室檢查[3]。這樣可有效地控制出血，減輕局部刺激，改善骨折處及軟組織血運，降低感染率，避免骨折斷端對血管、神經等軟組織的再損傷。

1.2.2 徹底清創

Ⅲ型足開放性骨折污染嚴重，在腰麻或全身麻醉下，用軟皂洗刷傷足部皮膚，大量的生理鹽水、2%的雙氧水、0.2%碘伏反復沖洗創口。除重要血管、神經、肌腱外，應立即一期徹底切除所有可疑組織，因為通常所見到的損傷區域比實際的損傷區域要小得多[4]。將徹底刮凈的體外游離（或污染重）骨碎片用生理鹽水反復沖洗后，置于2%的碘伏中浸泡10min，然后再用慶大霉素16萬U加生理鹽20mL浸泡備用。

1.2.3 骨折固定

通常經原創口或擴大的原創口，直視下根據骨折的具體類型、粉碎程度，將骨折塊盡可能準確復位，然后在不同的方位下用克氏針將各主要骨折塊固定，以恢復傷足的基本骨架形態，再用克氏針固定較小的骨折塊于骨架上。若有小的骨折塊，無法用克氏針固定，則用絲線（或可吸收線）捆扎固定。最后將已處理好的體外游離（或污染重）骨碎片與常規敏感抗生素的粉末相混合后原位放置，盡量恢復骨之完整性，防止骨缺損，以降低后期骨不連的發生率。若仍存在骨缺損，則待后期再行植骨。針尾折彎后置于皮下或皮外。術后均給予小腿石膏托外固定。

1.2.4 創口處理

Ⅲ型足開放性骨折創口張力往往較大，難以直接縫合，可以側方作減張切口，以保證外露的骨折端、肌腱、血管及神經得到及時的軟組織覆蓋，減張切口處可作延期縫合或植皮；若創口過大，無法通過減張縫合來實現軟組織覆蓋，則行負壓封閉引流（VSD）材料覆蓋創面負壓引流，待后期創面條件允許，再行植皮或皮瓣移植術。

1.2.5 抗生素的應用

術前盡早及術中常規聯合使用抗革蘭陰、陽性菌的藥物，尤其選擇抗革蘭陰性菌較強的藥物。術后常規短期使用抗生素，并根據創口深處分泌物細菌培養及藥敏試驗結果，及時調整抗生素[5]。

1.2.6 評分標準

根據Maryland足部評分[6]標準進行評分。

2 結果

41例（46足）患者均獲隨訪，隨訪時間5～20個月。其中5足經一期直接縫合或減張切口后延期縫合創面愈合；17足皮瓣修復軟組織缺損患者皮瓣均成活良好；3足吻合血管發生血管危象，經及時處理后皮瓣遠端發生小部分壞死，經換藥后愈合。另21足植皮患者中，一次植皮皮片全部成活19足，2次植皮全部皮片成活2足，2次植皮后仍有部分皮片壞死、經加強換藥后瘢痕愈合1足。骨折骨性愈合時間：3個月愈合21足，6個月愈合12足，9個月愈合8足，2次植骨手術18個月后愈合2足，這43足患者Maryland足部評分為56～100分，平均70分。1足因足部組織挫滅嚴重行急診截肢，1足術后因糖尿病血管栓塞術后13d截肢，1足因骨髓炎感染無法控制3個月后截肢。

3 討論

Ⅲ型足開放性骨折創口污染嚴重，軟組織挫滅廣泛，骨折多為不穩定型、多節段、粉碎性[7]。骨折的早期固定是維持骨折復位，為骨折愈合及實現肢體早期鍛煉創造條件，促進功能恢復同時消除骨折端對周圍軟組織的再損傷，便于重要軟組織（血管、神經、肌腱）的修復與重建[8]。

處理Ⅲ型足開放性骨折，目前常用的方法有外固定架、鋼板、螺釘或克氏針配合石膏托固定等。不同的醫院、不同的醫師針對不同的情況，其固定方法的選擇也千變萬化，最理想的方法是用最小的手術創傷獲得骨折端的穩定。克氏針內固定加石膏托外固定治療Ⅲ型足開放性骨折不失為一種有效、簡便的重要措施。

克氏針與鋼板、外固定架及螺釘相比具有以下優點：1）克氏針體積小，尖端銳利，適應證多；2）其骨折固定時，骨折塊復位后固定簡單、操作方便，容易掌握和推廣；3）克氏針體積小，表面光滑，對骨質刺激及損傷小，與骨質、肌肉相貼緊密，防止了死腔、擠壓等現象，因而骨感染、骨壞死等機會較低；4）多枚克氏針、多方位固定骨折塊，控制了骨折塊的旋轉，而且使骨折塊緊密結合；5）手術時間短、創傷小，減少長時間、反復手術操作加重對軟組織的損傷，有效地保護了骨周圍軟組織的供血，為骨折愈合及軟組織修復奠定了良好的基礎；6）二次手術取針，簡便易行，局部麻醉下即可完成，減少了患者二次手術經費，減輕了二次手術之痛苦。

任何治療方法都有難以避免的局限性，克氏針治療也有它的缺點，諸如針道感染、松動、斷針、骨不連等常見并發癥，以及需要有石膏托外固定患肢制動，一定程度上影響患者早期患足功能鍛煉。通過對本研究的觀察和隨訪，筆者認為，使用克氏針治療Ⅲ型足開放性骨折是一種較好的選擇，其釘道感染、斷針等缺陷經適當處理，可有效地防止這些并發癥的發生。

[1] 吳水培，俞立新，黃飛，等.足前部毀損傷早期修復重建的臨床研究[J].中華創傷雜志，2002，3（4）：371.

[2] Custilo R B，Mendoza R M，Williams D N.Problems in the management of type III（severe）open fractures：a new classification of type III open fractures[J].J Trauma，1984，24（8）：742-746.

[3] 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2005：622.

[4] 王學謙，婁思權，侯筱魁，等.創傷骨科學[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2007：297.

[5] 譚宏昌，康毅，金勛杰.127例開放性骨折患者傷口感染的分析[J].實用全科醫學，2005，3（4）：295-296.

[6] 蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛生出版社，2005：241-243.

[7] 裴國獻，王剛，余斌，等.成人骨折[M].北京：人民軍醫出版社，2009：336.

[8] 王廣東，陳宗躍.開放性骨折的分類及治療體會[J].中國現代臨床醫學雜志，2006，5（12）：86-87.