隱性高血壓的研究進展

何金俠

天津市薊縣人民醫院綜合內科 301900

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素,影響重要臟器如心、腦、腎的結構與功能,最終導致這些器官的功能衰竭,長期以來,臨床上診斷高血壓多以診室偶測血壓作為判斷血壓水平的依據。由于血壓的波動性、偶測血壓的偶然性和門診時間的局限性,出現一些診室血壓正常而在工作和家庭中血壓升高,并常常伴有相關靶器官損害的高血壓患者。2002年Pickering等[1]對這種現象首先提出了隱性高血壓(masked hypertension,MH)的概念,且Pickering等[2]隨訪發現與持續的高血壓及白大衣高血壓相比,MH發生心血管事件的危險最大(OR=3.6,而確診的高血壓及“白大衣高血壓”分別為2.7、0.6)。

1 MH的概念

MH是指診所偶測血壓＜140/90mm Hg(1mmH g=0.133kPa),而動態血壓或家庭自測白天血壓≥135/85mm Hg[3]。臨床上還有一種高血壓患者在診室內血壓升高(＞140/90mm Hg),在診室外血壓正常(＜140/90mmH g),人們把此類型高血壓稱為“白大衣性高血壓”。因此,有學者把隱性高血壓又稱為“逆白大衣性高血壓”或“反白大衣性高血壓”。劉麗芳等[4]發現MH患者的中心動脈壓力及增強指數均升高,提示MH已經出現了動脈順應性的下降和動脈硬化,提示MH是一種病理現象。目前一些長期隨訪的結果表明,MH是心血管疾病發病率和病死率的強預測因子[5]。

2 MH的流行病學

MH在正常人群中的發病率相關報道不一,張開金等[6]2005年對南京12 878戶居民的調查結果顯示,隱性高血壓患病率為 14.8%。劉麗芳等報告[4],人群中偶測血壓正常、動態血壓升高的患病率為15.7%,以男性多見,其中64.3%為偶測血壓正常高值者(血壓 131～139/85～89mmHg),說明隱性高血壓是一種很常見的高血壓類型。當前,許多國家隱性高血壓的發病率都超過8%。

MH在高血壓病人群中的發病率與正常人群中的發病比例接近或更高。Obara等[7]對3 303例日本高血壓病門診患者研究,發現628例為 MH(19%)。A lsuwaida等[8]觀察27例合并高血壓的糖尿病患者,其中40.7%為MH,具有很高的發病率。MH在兒童及青少年中也較常見,而且男性高于女性[9]。Lurbe等[10]觀察了592名青少年,其中45例被診為 MH,發病率為 7.6%。Matsuoka等[11]觀察了136例6～25歲的患者,其中15例被診為 MH,發病率為11%,其中男性患者發病率19%,女性為 5%,年齡≤15歲和年齡＞15歲者MH的發病率無統計學差異。

3 MH的發病機制

大量的流行病學顯示,增加MH發病率的可能因素有:年齡、性別、吸煙、飲酒、避孕藥、久坐和向心性肥胖等。MH的發病機制目前尚不十分清楚。眾多研究資料表明,其發病可能與下列因素有關。

3.1 與體位反射有關 Goldm an[12]認為,MH患者偶測血壓正常而動態血壓升高,其原因在于偶測血壓是在受試者休息10～15min后所測量的坐位血壓,而日常活動中體位變化等所造成的“體位反射”可引起直立位的血壓升高,后者是高血壓的早期表現,這種類型血壓可通過動態血壓監測被發現。

3.2 與血管活性物質平衡失調有關 近年來,越來越多的研究證明 TXA、PGI、NPY、CGRP等血管活性物質在高血壓發病及血壓節律的變化中扮演著重要的角色。其中,TXA是一種具有強烈促進血管收縮和血小板聚集的生物活性物質,而PGI是一種抗血小板聚集和舒張血管的生物活性物質,二者生理作用相反。在病理狀態下,TXA和PGI平衡失調,TXA活性增強是導致隱性高血壓的原因之一。NPY是對心血管系統具有調節作用的神經內分泌肽。NPY具有直接縮血管效應,升高血壓,并可導致血管平滑肌細胞增殖和心肌肥厚。CGRP是目前已知最強的舒血管物質,對血壓具有重要的調節作用。隱性高血壓的發病與其水平降低可能有關。李令華等[13]研究發現MH患者收縮性血管因子活性增高,舒張性血管因子降低,提示這些血管活性物質平衡失調可能參與了隱性高血壓的發病。

3.3 與交感神經興奮性增強有關 彭瑞美等[14]報道,在運動試驗時血壓明顯升高,多提示可能有隱性高血壓。運動后血壓明顯升高者,其24h動態血壓有升高改變,特別是日間收縮壓升高更明顯。這可能與日間交感神經興奮性升高有關。

3.4 與25羥化維生素 D水平有關 美國學者John等[15]研究血漿25羥化維生素D水平和隱性高血壓之間的關系。研究結果提示,25羥化維生素D水平與隱性高血壓的發生風險呈負相關,說明25羥化維生素D參與隱性高血壓發生發展。

3.5 與Ni水平低下有關 龔建新等[16]報道,隱性高血壓患者Ni含量明顯低于正常人。Ni是一種人體必須微量元素,在維持膜的結構、調控一些激素表達及核酸代謝方面產生作用。Ni參與隱性高血壓發生發展,這可能與其心肌細胞膜的結構改變而導致細胞膜陽離子轉運缺陷有關。

3.6 與抗內皮細胞抗體升高有關 Papadopulos等[17]對130例受試者的抗內皮細胞抗體水平的研究發現,MH患者抗內皮細胞抗體水平顯著高于正常人,這可能解釋MH增強的心血管風險,而其是否參與MH的發生機制尚需進一步深入研究證實。

3.7 與不良生活方式有關 有文獻報道,隱性高血壓多與飲酒、吸煙、喝咖啡和少體力活動有關。故提倡健康生活方式可預防隱性高血壓的發生和發展。

4 MH與靶器官損害

劉麗芳等[4]報道,隱性高血壓患者的中心動脈壓增高。Liu等[18]報道隱性高血壓患者的左室壁厚度和左室重量均明顯增加,頸動脈粥樣硬化檢出率與原發性高血壓患者無顯著性差異;并發現隱性高血壓患者的動脈硬化及其順應性下降,與高血壓患者的結果相近似。此表明隱性高血壓可引起靶器官損害,增加心血管危險性。Pierdomenico等[19]研究控制良好的高血壓患者340例,“白大衣高血壓”146例,MH患者126例和控制不滿意的高血壓患者130例的致死性和非致死性心血管事件發生率,平均隨訪5年,4組心血管事件的發生率分別為0.9%、1.2%、2.4%和4.1%。校正年齡、性別等因素后,MH組和控制不滿意高血壓組心血管事件發生率明顯升高。隱性高血壓與全身動脈硬化發生、發展密切相關,患者動脈功能的改變在高血壓診斷之前已發生,且獨立于年齡和血壓的變化。

隱性高血壓患者腎臟損害的表現為尿β2微球蛋白和微量白蛋白水平增高,高于“白大衣性高血壓”患者及健康人。Tom iyama等[20]研究發現,與“白大衣高血壓”及高血壓有效控制者相比,MH者尿蛋白量明顯增加,與持續性高血壓相似。故認為,隱性高血壓可導致一定程度的腎臟損害,其損害程度與白晝血壓水平呈直線相關[21]。

5 MH的防治

有研究表明,隱性高血壓約有35%可發展為持久性高血壓,并有較高的心血管危險性[22]。大量研究發現,隱性高血壓的個體有不同程度的靶器官損傷,比“白大衣性高血壓”發生心血管事件危險性大,并有較高的心血管死亡率,與持續性高血壓無明顯的不同。此外,隱性高血壓常常被漏診,預后較差。因此,國內外十分重視隱性高血壓的防治。目前對MH診斷缺乏特征性的臨床表現,一旦診斷為隱性高血壓,首先應對患者密切隨訪,觀察其自然轉歸和對靶器官的影響。凡隱性高血壓患者均應堅持治療性生活方式。對有靶器官損害的患者,應按真正高血壓處理,在不良生活方式干預同時,給予降壓藥物治療。

5.1 注意篩查隱性高血壓,提高防治水平。

5.1.1 繼續提高人們防治高血壓的意識,定期健康體檢,注意規范測量血壓,有適應證時應做動態血壓監測。臨床醫生應重視將動態血壓、自測血壓與診室血壓相結合,進行綜合分析,以免漏診單純診室血壓測量不能發現的“隱性高血壓”患者。

5.1.2 高危人群應該重視隱性高血壓的篩查:在冠心病、腦卒中、腎病和糖尿病患者中注意自測血壓。此外,對一過性升高者也應注意檢查動態血壓和注意監測家庭自測血壓。對有不良生活方式者特別是診所血壓已在正常高值時,應注意篩查隱性高血壓。

5.1.3 要注意藥源性高血壓在繼發性高血壓中呈上升趨勢的情況:這部分人往往在一定時間內處在隱匿性高血壓階段。

5.1.4 對于高危人群應普及高血壓防治知識,進行生活方式的干預,建立健康的生活習慣。

5.2 積極治療隱性高血壓,提高控制率

5.2.1 確診隱性高血壓患者應按照高血壓防治指南治療:一般來說,隱性高血壓治療應采取現代治療觀點。首先,針對病情采取個體化治療。常用長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及血管擴張劑。其次,為提高治療效果,應采用優化聯合用藥方法的治療。在一般情況下,多采用長效鈣拮抗劑與血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑聯合用藥,可提高療效和減少副作用。

5.2.2 重視對心血管病多重危險因素的早期干預:隱性高血壓是高血壓的一種特殊類型,往往合并多重危險因素、靶器官損害、心血管疾病。綜合干預對治療隱性高血壓顯得十分重要,其中包括:建立健康的生活方式,根據患者情況,選用抗凝藥物阿司匹林、他汀類調脂藥物、抗動脈硬化和擴血管的硝酸酯類藥物等應用。這樣不僅提高控制率,而且降低了致殘率和死亡率。

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