機械通氣救治急性有機磷農藥中毒致呼吸衰竭37例臨床分析

楊燦菊 云南省大理州人民醫院急診科 671000

急性有機磷農藥中毒(AOPP)所致呼吸衰竭是臨床常見危重病之一,死亡率高。呼吸衰竭是急性有機磷農藥中毒的主要死亡原因,有效地給氧和及早行機械通氣治療,是急救成功的先決條件,機械通氣是搶救中毒所致呼吸衰竭的重要措施。本院于2006-2010年搶救急性有機磷農藥中毒并發呼吸衰竭37例,現回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 37例患者中男 17例,女20例;年齡 17～49歲。37例均為口服中毒,中毒劑量25～150m l,就診時間為口服農藥后20m in～4h。

1.2 治療方法

1.2.1 治療:患者診斷明確后即靜注較大劑量阿托品注射液(5～10mg),并給予中樞性抗膽堿藥和氯解磷定1.0g每4h、6h、8h重復應用,連用3～5d,同時清水徹底洗胃,洗至液清無味為止,且留置胃管行負壓吸引,反復洗胃2～3d,1次/4～6h,以清除通過循環重新回到胃內的農藥,盡量達到徹底清除毒物的目的。達阿托品化后以阿托品0.5～2mg靜脈維持,根據患者的癥狀,如是否出汗,皮膚是否干燥以及心率維持在70～100次/m in,雙肺是否有濕性啰音等,調整阿托品用量和間隔時間,筆者認為小劑量的維持便足夠,不至于因阿托品過量而中毒甚至于死亡。同時予以利尿、糾正酸堿失衡和電解質紊亂,保護重要臟器功能,營養支持,預防感染等綜合治療。如病情危重出現發紺、呼吸表淺、呼吸緩慢,有輔助呼吸肌參與呼吸運動,血氣分析顯示PaO2＜60mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),PaCO2＞50mmH g,立即氣管插管行機械通氣(MV)治療。

1.2.2 MV實施方法:37例均經口氣管插管,5例經口氣管插管后3d改為氣管切開。采用機控加輔助通氣模式,吸氧濃度0.45～0.50,吸∶呼=1∶1.5～2.0,潮氣量 6～8m l/kg,設置呼吸頻率16～20次/m in,氣道壓力報警上限設置在45mm H2O以下。患者煩躁時應用安定鎮靜。充分濕化氣道,固定氣囊適時放氣,及時吸出氣道分泌物,痰液黏稠不易吸出者,用糜蛋白酶+慶大霉素+地塞米松+生理鹽水霧化吸入。監測心率、呼吸、經皮血氧飽和度和血氣分析,根據情況及時調整呼吸機參數。

1.2.3 脫機條件:意識清楚,自主呼吸恢復,末梢循環好,PaO2＞60mmHg,SaO2＞90%。脫機方式為不定時試脫機,以SIMV或+PSV模式過渡,以患者最短耐受時間開始,逐漸增加停機時間。若發現患者呼吸改變、紫紺嚴重、自感呼吸困難不能耐受及意識改變應立即上機。病情穩定8～24h,方可拔管撤機。

2 結果

患者脫機成功并痊愈出院33例(89.2%)。死亡者4例(10.8%),其中2例出現腦出血,另外2例脫機后長期昏迷,家屬放棄治療。使用機械通氣后患者發紺迅速消失,意識反應好轉,低氧血癥、高碳酸血癥得以糾正,阿托品用量明顯減少。

3 討論

呼吸衰竭是急性有機磷農藥中毒的主要死亡原因,所以使用機械通氣救治呼吸衰竭是搶救急性有機磷農藥中毒成功的關鍵環節。呼吸衰竭可表現為中樞性、周圍性和混合性[1]。前者主要是由于有機磷農藥直接或間接抑制呼吸中樞,進而使呼吸中樞所支配的膈肌和肋間肌受到抑制,最后導致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有兩方面:一是呼吸肌麻痹;二是AOPP時支氣管平滑肌收縮,氣道狹窄,加之呼吸道分泌物大量增加,呼吸道阻塞而致通氣困難[2]。外院轉入我科的患者行機械通氣后阿托品的用量明顯要比轉入前減少,減少了阿托品中毒的可能。正確使用復能劑是治療和預防周圍性呼吸衰竭的關鍵。氯磷定對磷酰化膽堿酯酶有復活作用,使膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解功能恢復正常,再加上氯磷定對呼吸肌麻痹、肌顫和肌無力的直接生理對抗作用,加快了呼吸肌麻痹的恢復,促進脫機拔管。由于患者均為自殺患者,良好的心理護理對于撤機成功很重要,應積極開導鼓勵患者,讓患者恢復求生欲望,協助治療,保證脫機拔管成功[3]。

總之,搶救重癥急性有機磷中毒并呼吸衰竭時,應盡早給予機械通氣呼吸支持,同時合理應用阿托品及膽堿酯酶復能劑,防止阿托品中毒,加強呼吸道管理和心理護理,正確使用抗感染藥物,有助于提高搶救成功率。

[1] 王漢斌,趙德祿.急性有機磷農藥中毒呼吸衰竭的形成與救治〔J〕.中華內科雜志,1995,34(6):365-366.

[2] 瞿國安,燕雙全,田靜.機械通氣治療有機磷中毒合并呼吸衰竭〔J〕.河南醫藥信息,2002,10(22):43-44.

[3] 王長久,譚澤輝,王爾天.機械通氣救治急性中毒致呼吸衰竭28例臨床分析〔J〕.嶺南急診醫學雜志,2005,10(4):31-34.