閉合性腹部損傷再次手術的診治分析

周 毅 王 江 童祥玉 貴州省貴陽市烏當區人民醫院普外科 550018

腹部閉合性損傷往往術前診斷不明確、病情危重、手術難度大、并發癥多、再次手術率高,只有不斷提高醫務人員的專業知識與經驗,積極改善初次術前一般情況,合理全面的手術探查,恰當的術式選擇,避免擴大化的手術操作,術后規范化治療,嚴密觀察,盡早發現及時處理問題,才能減少或規避計劃外再次手術的可能。

1 臨床資料

本院自1992年1月-2010年11月共收治腹部閉合性損傷156例,其中男 100例,女56例,損傷部位包括肝、脾、胰、胃腸道、腎、輸尿管、膀胱、尿道。致傷原因主要是交通事故、擠壓傷、墜落傷、跌傷。其中,交通事故 76例、擠壓傷20例、墜落傷37例、跌傷23例。29例為多臟器損傷,其中再次手術有4例其余均行手術治療治愈,死亡1例。

2 討論

2.1 閉合性腹部損傷后的早期診斷 腹部閉合性損傷多由鈍性暴力引起,致傷因素和機制復雜,必須密切觀察傷情變化,仔細檢查,才能減少誤診和漏診。影響腹部閉合損傷早期診斷的原因大致有:(1)早期傷情不明顯。空腔臟器破裂口不大,患者腹部癥狀不顯著;肝脾實質臟器包膜下破裂;空腹胃穿孔化學性消化液漏出少,傷后早期腹膜炎不明顯;腹膜后的十二指腸、胰腺損傷等。(2)腹外其他部位嚴重損傷引起的心源性休克、顱腦損傷等,掩蓋了腹部癥狀、體征。(3)醫護人員的主觀因素對傷情觀察不仔細,過分依賴特殊檢查結果。因此詳細詢問患者病史和仔細查體是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。腹腔穿刺是簡便易行的手段,根據穿刺液的性狀基本上能夠明確損傷臟器的部位,如穿刺中含有胃、腸道內容物、膽汁、尿液等可確定診斷。但診斷性腹腔穿刺難以判斷器官組織損傷的程度。同時明確一個臟器損傷并不能排除多臟器創傷,更不能因腹腔穿刺陰性即予否定,因此反復多次的穿刺有助于明確診斷。對疑有內臟損傷而腹腔穿刺陰性者而患者傷情穩定的可行腹腔灌洗術,對腹腔穿刺液或灌洗液須進行必要的化驗檢查,如紅、白細胞計數和淀粉酶的測定及細菌涂片等,通常能發現許多超聲等影像檢查不能發現的情況,特別是空腔臟器損傷,其對臨床診斷具有重要意義。此外,B超對微小的、隱蔽的多臟器創傷能提供較明確的診斷。腹部X線平片或造影檢查,對腹腔內臟損傷有特定的診斷意義,如發現膈下游離氣體,可以肯定有空腔臟器損傷,腹膜后的積氣則提示腹膜后的十二指腸或結腸、直腸的損傷穿孔。CT、MRI等能清晰顯示腹腔及腹膜后臟器的結構改變,特別是對臨床較難診斷的胰腺損傷有重要的診斷意義,可作為對超聲檢查的必要補充。近年來腹腔鏡技術發展迅速,已成為腹部外科一項極有價值的診療新技術,在腹腔鏡下可直接觀察到損傷的部位和程度,能在明確診斷的同時進行及時地處理,使得部分患者免除了剖腹探查手術的再創傷,本組對生命體征平穩的3例患者,及時進行腹腔鏡探查,取得良好效果。

2.2 閉合性腹部損傷后早期處理 患者從傷后入院至接受處理及時是搶救成功的關鍵。腹部閉合性多臟器損傷,傷情重,腹腔內失血量多,對此類患者要抓住主要矛盾,在短時間內給予準確有效地處理措施,包括輸血、輸液、吸氧等。盡量減少搬動,免去不必要檢查,對某些傷重患者可直接送入手術室搶救,在積極抗休克的同時,行剖腹探查。手術指征:(1)患者早期出現休克,經過快速輸液、輸血,血壓仍不能穩定在正常范圍內,且診斷性腹穿抽出不凝血。(2)腹部損傷合并有氣腹或腹膜炎表現持續加重。(3)腹部損傷腹膜炎體征不重,而合并有血尿,應嚴密觀察患者生命體征變化及尿液顏色變化,如病情進行性加重時,應早行靜脈腎盂造影檢查,合并腎蒂損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、尿道斷裂時,均應急診手術。

2.3 手術治療體會

2.3.1 腹部閉合性損傷死亡的主要原因是腹腔實質臟器或大血管損傷引起的大出血及空腔臟器破裂診治延誤造成的嚴重感染,故早期明確診斷和及時妥善的治療措施是降低死亡率、減少并發癥的關鍵。及時手術是降低腹部損傷病死率的重要措施,對于休克患者應在抗休克同時立即行剖腹探查,把搶救患者生命放在第一位,開腹后按先止血后修補的原則,先處理危害生命的活動出血部位而后系統全面探查。

2.3.2 警惕隱蔽部位臟器損傷。探查要全面、仔細,腹部閉合性損傷手術中要常規探查全腹腔,不應滿足于發現某一臟器損傷而忽視對其他臟器的檢查。本組1例系骨盆骨折、腹膜后血腫、尿道斷裂患者行尿道會師術,術后3d高燒,腹穿為糞便樣液,再次手術,腹腔有糞便樣液體1 500m l,直腸破裂,行結腸造瘺,抗炎對癥治療,又經第 3次手術結腸回納腹腔。另外有3例分別為肝脾破裂、腎臟破裂術后發燒,經再次手術證實為輸尿管斷裂及回腸小穿孔,均治愈出院,教訓深刻。手術力求簡單、迅速、有效,腹部多臟器損傷多數病情危重,對手術的耐受性差,手術時間不宜過長,處理要果斷,對脾腎嚴重破裂,修補費時較長,止血亦不可靠,為搶救生命,應果斷切除。相反,胃腸切除的手術指征要注意謹慎掌握,要對腹膜后血腫有足夠認識,腹部閉合性損傷多數都有腹膜后血腫,有報告病死率高達42%。對中央型后腹膜血腫,應常規進行探查,如發現十二指腸血腫、水腫或附近膽汁及積氣,橫結腸系膜內或小腸系膜根部有血腫,脂肪壞死皂化斑,提示胰膽管十二指腸損傷;腹膜后血腫位于上腹部、中央區,不論大小,是否穩定,破裂與否,均應探查[1]。胰腺損傷多伴有嚴重的腹部臟器合并傷,據統計,最多見的合并傷發生在肝、脾、十二指腸[2]。多臟器復合傷的手術處理難度大,術后并發癥多、漏診率高、病死率高。胰腺損傷的手術方式主要取決于胰腺損傷的部位、程度及有否大胰管的損傷,按美國創傷協會AAST分級標準:Ⅰ、Ⅱ級損傷行清創、止血、引流術;Ⅲ級行損傷遠端胰腺切除近端縫扎術;Ⅳ級損傷行近端縫扎+遠端Roux-en-r吻合;Ⅴ級損傷是胰十二指腸切除的適應證,但在急性期施行此手術有較高的病死率(30%～40%)[3],本組1例Ⅴ級損傷合并膽總管斷裂者請上級醫院會診后行胰十二指腸切除,術后短期內死于多臟器功能衰竭。目前主張對此類嚴重損傷分兩次手術處理,首次手術只是控制出血,阻止腸內容物外溢,然后在ICU糾正患者的血容量,改善一般狀態,維持內環境的相對穩定后,再次手術處理嚴重的胰十二指腸損傷。對懷疑十二指腸損傷可采用亞甲藍稀釋液從胃管內注入可提高十二指腸損傷診斷率。

[1] 田雨霖.胰腺外科手術學〔M〕.沈陽:沈陽出版社,1995:239-256.

[2] 孟憲民,劉建華.胰腺損傷的診斷與治療〔J〕.中華普通外科雜志,1998,13(6):344-345.

[3] 王瑞成,黃元儒.胰腺閉合性損傷的診斷及外科處理:附21例臨床分析〔J〕.腹部外科,1997,10(3):132.