晚期妊娠合并子宮肌瘤臨床探討

劉玉蕾 洛陽東方醫院，河南省洛陽市 471003

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性肌瘤，以40～55歲發病率最高，約53.2%～60.8%。其中合并妊娠的發病率為0.7%～2.8%。實際上，多數孕產婦由于肌瘤小且無明顯臨床特征而在妊娠和分娩過程中被漏診，因此妊娠合并肌瘤的發病率遠遠超過上述數字。多數學者認為妊娠合并子宮肌瘤是孕婦高危因素之一。特別是經陰道分娩時，由于肌瘤的大小及生長位置不同，對妊娠、分娩及產褥期可造成不同影響，處理恰當與否可直接關系到母嬰健康。本文對2006年1月－2010年1月我院收治的134例晚期妊娠合并肌瘤患者的分娩方式及其手術時間、術中出血量及術后出血量進行回顧性分析，以探討晚期妊娠合并子宮肌瘤患者的最佳治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組134例患者，年齡26～38歲，平均年齡33歲：初產婦112例，經產婦22例；以往有自然流產史13例，本次有先兆流產者16例。

1.2 子宮肌瘤發現時間、類型和部位 本次妊娠前發現合并子宮瘤者14例（10.45%），妊娠早期發現者8例（5.97%），妊娠中期發現者12例（8.96%），妊娠晚期發現者100例（74.63%）。單發肌瘤74例，多發肌瘤60例；其中漿膜下肌瘤70例，肌壁間肌瘤26例，黏膜下肌瘤10例，混合性肌瘤28例；肌瘤位于體部94例，下段16例，宮頸處6例，多發部位18例。

1.3 分娩情況及新生兒情況 妊娠36～38周分娩10例，37～42周分娩116例，＞42周分娩8例。陰道產24例，剖腹產＋肌瘤切除術102例，剖腹產＋子宮次全切除術8例。24例陰道產，產前檢查發現肌瘤隨孕周增加無明顯增大，而且不阻礙產道。新生兒評分8～10分16例，4～7分6例，0～3分2例。110例剖宮產新生兒評分8～10分104例，4～7分6例。新生兒窒息率，陰道分娩為42.86%，而手術產僅占6%。123例足月產新生兒體重均在正常范圍內，早產9例。2例新生兒畸形，無死胎、死產和新生兒死亡。

1.4 剖宮產指征 110例剖宮產孕婦的指征：子宮肌瘤26例，產程異常18例，胎兒宮內窘迫16例，臀位12例，產道梗阻7例，橫位2例，瘢痕子宮8例，妊高征7例，前置胎盤6例，胎盤早剝2例，高齡初產6例。

1.5 病理檢查 134例中121例術后病理診斷為良性，其中肌瘤變性42例（肌瘤紅色變性12例，玻璃樣變26例，囊性變4例）。

1.6 隨訪 產后42d復查，陰道產與手術產在子宮復舊、惡露持續時間及產褥經過方面無明顯差異。其中有隨訪記錄的34例患者中，10例陰道產者因腫瘤增大而于術后2～2.5年行肌瘤剔除術，余24例未發現新肌瘤或肌瘤無增大而繼續觀察中。

2 討論

2.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠合并子宮肌瘤通常無明顯臨床癥狀，體征表現在子宮壁上觸及突起的肌瘤，當肌瘤發生紅色變性蒂扭轉等情況時臨床有相應癥狀發生，對于產前已有子宮肌瘤病史后有子宮肌瘤剔除病史者，診斷不準，但妊娠后子宮逐漸增大，當肌瘤隨子宮增大逐漸轉移到子宮前上壁、宮底子宮后壁時不易觸及，而前壁肌瘤與兒頭或肢體相混淆且妊娠期間子宮肌瘤變軟、變平，影響觸診時的判斷。而B超所見子宮無完整包膜，因此易于漏診。本組有2例孕前B超檢查有2～3cm大小肌瘤，妊娠后及剖宮產術中未發現肌瘤，產后42d復查B超發現肌瘤間肌瘤（2～3cm）。所以對B超檢查發現子宮壁上有相連的特殊光點結構之團塊，且婦科檢查子宮不對稱增大時要考慮到子宮肌瘤的可能性。

2.2 子宮肌瘤對妊娠的影響 子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤大小及生長部位不同而異，直徑5cm的肌瘤患者臨床癥狀顯著增加，宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過，引起不孕，肌壁間肌瘤突出于宮腔，黏膜下肌瘤占據宮腔，使宮腔變形，宮腔壓力增大，易造成流產、早產、胎位異常、胎盤早剝，胎膜早破及胎兒宮內生長遲緩，也可影響子宮收縮，導致宮縮乏力和產后出血。

2.3 妊娠合并子宮肌瘤患者分娩方式的選擇 晚期妊娠合并子宮肌瘤決定分娩方式，需根據肌瘤有無變性，肌瘤的大小、部位、類型及年齡、胎齡及有無產科并發癥而決定。妊娠合并子宮肌瘤易發生胎位異常、前置胎盤、胎盤早剝、產道阻塞、宮縮乏力等，因此剖宮產率必然增加。本組資料中妊娠合并子宮肌瘤患者的剖宮產率為82.09%，遠遠高于同期分娩的剖宮產率（35.52%）。而剖宮產指征并非單純肌瘤本身，產科因素占一定比例，但與肌瘤相關因素占主要地位。

2.4 剖宮產時子宮肌瘤的處理 剖宮產是否同時行子宮肌瘤剔除術，仍是一個有爭議的問題。有人認為妊娠時子宮肌壁血供豐富，術中易出血，妊娠期肌瘤充血變軟，加之胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤周圍界限不清，手術難度較大，且產后肌瘤可變小，剖宮產時可先不處理。相反意見認為剖宮產術中同時剔除肌瘤與單行剖宮產相比出血量及手術難度均無明顯增加，若留下肌瘤不處理，則影響日后子宮縮復使產褥感染的機會增加 。有學者提出以下情況，可在剖宮產同時作肌瘤剔除術：（1）帶蒂或大部分突向漿膜下的肌瘤；（2）直徑小于5cm的子宮體部且靠近子宮切口的壁間肌瘤或黏膜下肌瘤。操作時應先行剖宮產，后剔除肌瘤，并采用催產素在肌瘤周圍及基底部封閉注射后找到肌瘤與宮壁的分界后予以分離，可采用邊分離邊結扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創面及剖宮產中出血。本組110例剖宮產同時行肌瘤剔除術102例，手術均成功，既未增加術中、術后發病率，也未對產后恢復造成不良影響。總之，達到手術指征的患者，如術者技術熟練，醫院具備輸血及急救條件，剖宮產同時行肌瘤剔除術是可行的。