早期胃癌微轉移研究的新進展

慕光川(綜述)，黃 源(審校)

(廣西醫科大學第一附屬醫院胃腸腺體外科，南寧530021)

目前胃癌是全球第四高發惡性腫瘤，病死率居惡性腫瘤第二位［1］。我國胃癌發病率居惡性腫瘤第三位，20世紀70年代至90年代初我國胃癌病死率曾一度升高，雖然近幾十年來隨著社會經濟、生活水平等各方面的提高，其發病率有緩慢減少的趨勢，但僅2005年就估計約有40萬新診斷病例，且約有30萬人因此死亡，這對我國是一項沉重的公共衛生負擔［2］。最嚴峻的是我國患者大部分就診時已為中晚期，早期胃癌僅占同期的12.87%，早期胃癌術后5年生存率雖然高達90%以上，但隨淋巴結轉移情況而相應下降，當有超過6個淋巴結轉移時降至27%［3-4］。最近對胃癌微轉移預后的研究表明［5］，存在微轉移的患者5年無瘤生存率僅為40.9%。因此，早期胃癌及其微轉移應引起高度重視。

1 早期胃癌及微轉移的定義

早期胃癌指病變僅限于黏膜和黏膜下層，而不論病變的范圍和有無淋巴結轉移。微轉移指用常規臨床病理學方法不能檢出的、隱匿在胃癌原發灶以外組織的、非血液系統惡性腫瘤的轉移，通常需要借助免疫組織化學、聚合酶鏈反應等技術檢測特異性腫瘤標志物的方法才能發現的、直徑介于0.2～2 mm的微轉移灶。微轉移主要途徑有淋巴結轉移、外周血轉移、骨髓轉移及局部腹膜微轉移。微轉移的腫瘤細胞通常以單個細胞或細胞簇的形式存在。Cao等［6］對無淋巴結轉移早期胃癌的研究表明，細胞簇型對5年生存率是一個獨立的影響因素。

2 早期胃癌微轉移的意義

早期胃癌微轉移是一個獨立的預后因素。Kim等［7］對90例淋巴結陰性的早期胃癌患者的3526枚淋巴結研究顯示，有10%的患者存在淋巴結微轉移。存在淋巴結微轉移的早期胃癌患者術后復發的概率明顯升高，且5年生存率及無瘤生存率較無淋巴結微轉移的患者顯著降低［8］。Kim 等［9］研究顯示，胃癌的淋巴管、血管浸潤與淋巴結微轉移顯著相關。隨著檢測技術的不斷改進使胃癌微轉移的檢出率不斷提高，進一步精確了胃癌的TNM分期，為早期胃癌術后輔助化療提供依據，進而減少術后復發及提高5年生存率。

3 微轉移的檢測

3.1 細胞角蛋白 細胞角蛋白(cytokertin，CK)僅在上皮來源的組織或細胞中表達，其中CK20有嚴格的上皮特異性分布，非上皮來源的組織或細胞(如正常血液骨髓細胞及淋巴結)則不表達。因此，其可作為檢測血液、淋巴結中上皮性腫瘤轉移的標志［5］。應用免疫組化的方法測定組織中的CK20可以發現胃癌微轉移灶。近來應用反轉錄-聚合酶鏈反應技術檢測CK20 mRNA表達水平，提高了組織CK20的陽性率。Qiao等［10］研究表明，外周血 CK20 mRNA可以作為觀察胃癌術后化療療效的一項有效指標。

3.2 癌胚抗原 1965年，Gold and Freedman首次描述癌胚抗原作為一種抗原表達于胃腸道腫瘤細胞中［11］，癌胚抗原現已被廣泛用作胃腸道惡性腫瘤的一種標志物，常與CK20一同作為胃癌微轉移檢測的項目。近年來反轉錄-聚合酶鏈反應技術的應用，使癌胚抗原的檢出率明顯提高［12］。

3.3 上皮鈣黏蛋白 上皮鈣黏蛋白(epithelial cadherin，E-cad)廣泛表達于上皮細胞及上皮來源的癌組織，很多實驗證實它具有抑制腫瘤浸潤和轉移的作用。體內外研究均顯示，E-cad與腫瘤細胞的動力和浸潤行為呈負相關，它的作用高度依賴于其鏈接蛋白的功能活力，兩者形成上皮鈣黏蛋白-連接蛋白復合物，具有抑制腫瘤浸潤和轉移的作用［13］。Kim等［8］對pT1～T3N0胃癌患者的研究顯示淋巴結微轉移的獨立危險因素為腫瘤浸潤深度及E-cad低表達，測定E-cad可能可以發現胃癌的微轉移灶。Saad等［14］對E-cad與胃癌外周血微轉移的研究顯示，異常E-cad表達和外周血微轉移與淋巴結轉移、TNM分期及淋巴道浸潤顯著相關，且低水平E-cad與胃癌外周血微轉移強烈相關，與無瘤生存率呈負相關。

3.4 黏液蛋白2 黏液蛋白2(mucin glycoproteins 2，MUC2)基因是1989年由美國學者Aubert等從人小腸cDNA文庫中克隆到的一種黏蛋白核心肽基因，編碼一種分泌型黏液基因蛋白MUC2，正常胃黏膜無MUC2表達［15］，而于胃新生腫物中存在較高的表達［16］。Xiong等［17］研究顯示，存在淋巴結轉移和血管浸潤組MUC2表達顯著高于無淋巴結、血管侵犯組。Sonoda等［18］研究認為，應用反轉錄-聚合酶鏈反應檢測MUC2是探測胃癌淋巴結微轉移的一項敏感性和特異性都很高的方法。Dardaei等［19］對胃癌骨髓及外周血微轉移的研究也得出相同的結論。MUC家族(MUC1、MUC2、MUC5AC、MUC6 等)與腫瘤的關系是近期研究的熱點，但MUC2與胃癌微轉移的確切關系研究仍不十分透徹，有待進一步研究探討。

3.5 血管內皮生長因子C和D 血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)C 和VEGF-D在胃癌組織中的表達明顯高于正常胃組織，且與淋巴結轉移有關。胃癌細胞通過VEGF-C和VEGF-D與VEGFR-3相互作用，可調節自身生長，促進微血管的生成，從而促進淋巴結和血行轉移，加速腫瘤細胞的增殖并抑制其凋亡，從而具有更高的增殖活性及浸潤性，降低患者的生存時間和生存率［20］。Arigami等［21］研究顯示，VEGF-C 和 VEGF-D 的高表達與早期胃癌淋巴結微轉移顯著相關。VEGF-C和VEGF-D水平可作為預測胃癌淋巴結微轉移及評價預后的重要參考指標，并有望成為胃癌轉移分子治療的新靶點。

3.6 再生基因Ⅳ 2001年，新發現的再生基因Ⅳ(regenerating gene typeⅣ，RegⅣ)為再生基因家族的一員，其廣泛參與一系列病理、生理過程，如細胞增殖、炎癥、損傷、糖尿病及多種器官組織(包括胃、結直腸、胰腺及前列腺)腫瘤的形成，RegⅣ廣泛但不強烈表達于正常胃腸道組織中，且淋巴結無表達［22］。RegⅣ編碼蛋白的表達自腸上皮化生、腺瘤、癌到胃炎逐漸下降，RegⅣ mRNA的陽性率胃腸上皮化生同樣高于癌，RegⅣ在胃癌前期病變中表達上調，而于胃上皮組織的惡變表達下調，同時胃癌患者血清 Reg Ⅳ水平較健康者升高［23］。Kuniyasu 等［24］應用RegⅣ轉染及剔除技術對比研究顯示，RegⅣ轉染增加了腹膜轉移的數目和大小，預后也較剔除組差。Miyagawa等［25］利用反轉錄-聚合酶鏈反應技術檢測胃癌患者的腹腔沖洗液RegⅣmRNA水平，結果顯示有腹腔轉移的一組RegⅣmRNA水平顯著高于無腹腔轉移組，與癌胚抗原mRNA聯合檢測診斷腹腔微轉移準確率可達100%，且RegⅣ陽性患者預后明顯較陰性患者差，多變量分析提示RegⅣ可能為胃癌的獨立預后因素。血清RegⅣ的表達可能是對氟尿嘧啶化療抵抗的一種預示［26］。RegⅣ作為一新的具有巨大潛能的腫瘤標志物，有可能在未來成為診斷胃癌微轉移的重要指標之一。

4 早期胃癌微轉移的治療

目前在我國早期胃癌的治療仍以開腹手術治療為主，輔以術后化療，尋找微轉移灶的目的主要是為了精確TNM分期及術后是否給予化療，這點在早期胃癌中尤為重要。但是，隨著內鏡、腹腔鏡技術的發展及針對微轉移灶靶向化療的研究，內鏡下切除病灶、腹腔鏡快速行淋巴結活檢并行部分淋巴結切除術、結合針對微轉移灶的靶向化療將有望成為前景廣闊的微創多學科性治療方案［27］。

4.1 腹腔鏡、內鏡在治療早期胃癌的應用 內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)在日本已經是治療局限于黏膜層早期胃癌的標準治療方法，但當早期胃癌侵及黏膜下層時，腫瘤深度較深且淋巴結微轉移的概率增加，故EMR不適用于黏膜下早期胃癌［28］。而內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)較EMR具有更高的總體切除率，分別為88.5%、45.2%，但當腫塊≤7 mm時總體切除率、復發率EMR與ESD無明顯差別［29］。Park等［30］研究顯示，EMR比 ESD更容易復發(18%vs 3.7%)。ESD較EMR技術要求更高、花費時間更長及并發癥更頻發，這在一定程度上限制了ESD的應用，但隨著內鏡器械及相關技術的發展將會不斷拓寬ESD的應用。常規ESD(常規電刀切割)總體切除率為76%～96%，術中出血及穿孔的概率分別為0%～40%和0%～50%。Akahoshi等［31］發明了掌握式型鉗子、動物及初步臨床試驗結果顯示，使用掌握式型鉗子早期胃癌總體切除率達97%，平均用時(104.1±54.4)min，術中無一例出血或穿孔，這項新技術具有推廣到全球的巨大潛能。Sumiyama等［32］使用2-巰基乙烷磺酸鈉黏膜下注射來軟化黏膜下組織，對其促進ESD切割效果進行了臨床可行性研究，研究表明在這種情況下總體切除率達100%，平均手術時間僅為(21.17±11.6)min，術后潰瘍面愈合良好且中途無并發癥出現，藥物黏膜下注射有利于ESD的操作，縮短了手術時間，減少了手術并發癥。隨著ESD技術的不斷發展普及，ESD將成為治療早期胃癌的重要手段。但是有5.7%～20%的早期胃癌患者存在淋巴結轉移，這局限了ESD的應用，內鏡混合經自然開孔的內鏡手術(內鏡下胃壁全層切除+腹腔鏡淋巴結切除術)改良了單純的ESD。Cho等［33］對14例早期胃癌患者行內鏡下胃壁全層切除+腹腔鏡淋巴結切除術，結果9例患者順利實施手術，術中術后無意外發生，所有切除標本切緣無癌且腹腔沖洗液細胞學均為陰性平均手術時間為143 min(110～253 min)，估計平均失血量 16 mL(5～30 mL)，平均住院時間6 d(4～10 d)，另有5例因各種原因改行胃大部切除術。內鏡下胃壁全層切除+腹腔鏡淋巴結切除術可以成為內鏡切除術與腹腔鏡手術的橋梁，并可以避免早期胃癌患者行不必要的胃大部切除術。

4.2 針對微轉移的靶向治療 針對早期胃癌微轉移圍手術期及術后化療效果的研究報導道較少，Eguchi等［34］建立裸鼠胃癌微轉移模型，術前或術后予替吉奧(S-1)和多西他賽以觀察對孤立細胞群和淋巴結微轉移的療效，結果顯示術前、術后均對化療敏感，并能減少復發的風險。使用甘露糖包裹的脂質體的新給藥系統已經被證實能被老鼠腹腔巨噬細胞有效吸收，并攜帶抗癌藥到網膜的轉移灶［35］。Matsui等［36］對該新給藥系統在胃癌臨床應用的可行性進行了研究，認為用人類單核細胞或巨噬細胞作為脂質體的載體對網膜微轉移靶向化療具有一定的潛力。Takeuchi等［27］開發了一種新的針對前哨淋巴結磷脂聚合物的給藥系統，即用2-甲基丙烯酰氧乙基磷酸膽堿與紫杉醇共軛，該研究稱新給藥系統通過淋巴管化療的方法對N0期早期胃癌患者的前哨淋巴結進行靶向化療或許是可行的。內鏡下切除病灶后結合針對前哨淋巴結的靶向化療將可能成為一個有前景的微創多學科性治療方案。

5 結語

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率居惡性腫瘤首位。目前對早期胃癌微轉移的研究取得了長足進展，發現了不少新的腫瘤標志物，新檢測技術的推出提高了早期胃癌微轉移的檢出率。鑒于當前單項檢測靈敏度有限，可采取多項標志物并聯檢測以提高陽性率。新近不斷有新靶向化療方法的研究報道，但都缺乏大宗臨床應用的研究。目前我國早期胃癌仍以傳統開腹手術治療為主，EMR、ESD等微創技術有待進一步推廣、拓展。總之，早期胃癌微轉移的發生、發展是一個復雜過程，各個方面尚需進一步研究探索。

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