女性尿道肉阜的臨床治療現狀

李海丹(綜述)，方克偉(審校)

(昆明醫學院第二附屬醫院泌腎外科，昆明650101)

尿道肉阜是女性尿道口出現的腫瘤樣組織，又稱尿道肉芽腫或血管性息肉，是女性常見的尿道疾病，多發生于20～60歲之間，據統計約占女性尿道疾病的73%［1］。臨床上常見更年期及絕經期女性反復泌尿系感染、出血多與本病有關。該病會誤診為尿道膀胱炎、尿道綜合征、老年性尿道炎、尿道息肉等，確診需依據病理檢查。尿道肉阜治療方法很多，包括藥物、手術、冷凍、激光、硬化等［2，3］。常用的手術方法包括電灼或電切、手術環切、微波治療和激光治療［4，5］。

1 尿道肉阜的臨床表現、病因和分類

尿道肉阜一般較小，可發生于尿道各壁，尿道口6點鐘處多見，少量可累及尿道口周圍，極少發生于尿道內，有的帶蒂，多數基底較寬，突起于尿道黏膜表面，質軟、色淡紅或深紅，感染時可有分泌物、易出血、觸之疼痛。主要臨床癥狀為尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、排尿不盡、尿道口燒灼樣痛、血尿等。

形成尿道肉阜真正的病因尚不十分明確，可能與以下因素有關:①由于外陰慢性炎癥或性交、衛生紙等慢性刺激引起;②尿道黏膜脫垂外翻受到慢性刺激引起;③尿道梗阻或其他原因使患者排尿時過度用力，黏膜下靜脈壁變薄、曲張;④雌激素水平降低。臨床上根據其炎癥程度和血管成分，組織學上可分為以下幾型［6］:①乳頭狀瘤型;②血管瘤型;③肉芽腫型;④混合型。

2 雌激素治療

2.1 口服雌激素治療 這是藥物治療的主要方法。目前認為尿道肉阜與雌激素缺乏、局部抵抗力減低及慢性刺激、炎癥有關。更年期及絕經期女性常見，尤以絕經期2～5年發病期較高，雌激素低時不能維持尿道的連續性。局部使用雌激素治療，尿道肉阜很快縮小、消退，說明雌激素缺乏可能是尿道肉阜發生的重要因素之一。補充雌激素能促進陰道上皮的細胞增殖，增加細胞外基質的合成，增加上皮厚度，改進陰道的皺襞構造，陰道壁彈性增加，改善并提高絕經后婦女的生活質量［7］。但該法僅適用于病變早期或較小的肉阜，并且用藥時間長［8］。口服方法:藥物主要為已烯雌酚，尿道肉阜與雌激素嚴重降低有關。雌激素降低時，不能維持尿道黏膜的完整性，尤其使陰道萎縮并向內回縮，同時將尿道口向內牽拉，使尿道黏膜暴露，易受刺激而發生肉阜，故多見于老年女性。年輕患者則由于局部受慢性刺激(如炎癥等)造成尿道黏膜外翻，尿道口周圍上皮細胞增生，炎性細胞浸潤及小靜脈曲張等變化。雌激素治療是針對雌激素水平降低的替代治療，對多數患者有效。而有一部分患者，特別是年輕患者，雌激素水平正常，發病是因慢性炎性刺激所致。故雌激素治療對這部分患者效果不佳。針對雌激素減低的病因，雌激素治療有一定療效，但大劑量應用后易引起惡心、嘔吐、厭食、頭昏、輕度腹瀉。長期應用可能增加乳腺與子宮內膜癌變的機會，有資料顯示長期單獨使用可使子宮內膜癌的發生率增加8.2倍，并有肝腎功能損害［9］。因其不良反應大，使用復雜、不便，患者往往不能堅持而中途停藥，達不到療效而復發。也有報道用雌激素替代療法僅適用于病變早期者［10］，且長期使用雌激素可能增加乳腺與子宮內膜癌變的機會，對于有乳腺與子宮內膜癌家族史者尤為不利［11，12］。在我國因條件所限，許多患者不可能定期全面檢查，因此早期雌激素替代療法是不現實的。目前常用的雌激素為尼爾雌醇，其特點是作用于陰道，增加陰道分泌物而保護尿道外口，對子宮內膜影響較弱，且有效時間長、劑量小、簡便、安全，患者容易接受，能夠堅持服藥。因此，應用尼爾雌醇預防尿道肉阜術后復發是較為安全、簡便、有效的方法。

2.2 外用雌激素液、軟膏或栓劑 本方法是局部給藥，其不良反應小、療程短、療效高，特別適應于絕經后尿道較小肉阜有癥狀者、兒童及少女、年老體弱伴有心肺功能失調患者，也適用于手術、電灼、激光、冷凍治療復發的患者。治療后復發率小，療效優于口服雌激素治療，患者愿意接受。與手術、電灼、激光、冷凍治療相比，本法具有無痛苦、方法簡便、不損害正常黏膜組織、醫療費用低的特點，反復治療不會引起局部瘢痕及尿道口狹窄、尿失禁等并發癥。療效與肉阜大小有關。尿道肉阜直徑＜1 cm的病例療效顯著好于直徑＞1 cm的病例。用非手術治療尿道肉阜，對患者無肉體和精神創傷，比較符合生理病理變化，值得在臨床推廣應用。

3 手術治療

手術治療方法亦較多，包括手術刀環切術、電灼電切術、激光、微波、冷凍、硬化等，主要針對長期不愈者或肉阜體積較大或經常出血者。

3.1 尿道外口黏膜環切術 這是尿道手術治療的經典術式，對單發肉阜，行2～11點大半環形切除。但傳統手術切除出血多，特別對于血管豐富的肉阜，止血效果差，視野模糊，手術時間延長，組織損傷重，影響術后恢復，且易復發，創面須縫合且保留尿管［13］。單純電切法操作簡單，手術中慢速切割，徹底止血，對尿道外口狹小或呈門檻狀者，給予切開或切除，不縫合，保持創面平整能有效防止復發和預防尿道外口狹窄。但是，由于對肉阜基底黏膜和黏膜下層破壞不夠，治療不徹底，所以該方法不適用于治療較大肉阜。

3.2 經尿道直視下電切術 本方法可以完整地切除肉阜蒂部，但僅適應于有蒂者，且必須注意切割的深度，特別在6點位置不應越過黏膜下層，切割的范圍勿超過尿道圓周的1/3，以免引起尿道狹窄。本法療效確切，有許多優點:①治療時使用局麻方式，安全又經濟，患者易于接受。②術后觀察2 d后即可出院，門診隨訪，住院時間短。③易于掌握，有條件的門診即可治療，不需特殊設備(備電刀和膀胱鏡即可)。而傳統電刀頭較大，電切易損傷到肉阜周圍正常組織。可將5號長針頭用橡皮筋固定于電刀頭前部，使之成為針狀電刀頭，電切除病灶時更精細、更徹底，熱傳導范圍較小，避免損傷周圍正常組織，手術效果好，有效減少手術并發癥［11］。綜合以上情況，電切手術反應輕、損傷小、治療徹底，是治療尿道肉阜的較好方法。

3.3 尿道肉阜切除+尿道口－陰道口延長術 尿道肉阜患者尿道-陰道間前庭距離多＜5 mm，容易因陰道分泌物刺激引起尿道炎癥，這是女性患者易患尿道肉阜的病理解剖因素，以往單純行尿道肉阜切除，尿路刺激癥狀易復發原因與此有關。故目前認為對尿道-陰道間前庭距離＜5 mm的患者，比較好的手術方法為尿道肉阜切除+尿道口－陰道口延長術，同時外涂雌激素軟膏，治療效果滿意。其機制為:①手術切除病變及延長陰道-尿道間距離以恢復其正常的解剖關系，從解剖上去除病因。②外涂雌激素去除內在病因，治療效果滿意。本治療方法切除阻擋物后增加尿道陰道間距，以減少陰道分泌物刺激使肉阜復發，并減少尿路感染機會［7］。對年齡較輕、直徑＞5 mm以及復發的尿道肉阜者、特別是尿道陰道間距明顯縮短者采用本術式較為妥當。對年齡較大者補充雌激素，應用雌激素軟膏外用，并行抗炎治療。

總的說來，上述手術方法在術中、術后有一定的痛苦，術后尿痛、排尿不暢需數天甚至10 d方能恢復，甚至有術后尿道瘢痕狹窄的病例發生，此外手術治療還存在復發問題。

3.4 激光治療 本方法是采用激光激對軟組織的凝固、焦化和氣化作用，使其瞬間被汽化而達到切割、止血一次完成，達到清除病灶的目的。同時其熱量可封閉血管和淋巴管，對殘存的根基部分進行碳化凝固，起到修復作用。而且激光治療不損傷正常尿道組織，高溫也有殺菌作用。常見的有CO2激光治療、CO2/He-Ne(氦氣-氖)激光聯合治療、CO2聯合微波治療、釔鋁石榴石(Ho∶YAG)激光治療、釔鋁石榴石(Nd∶YAG)激光治療、綠激光治療等［12］。此方法對藥物應用無效、肉阜較大且經常出血并疼痛者及體積較大、位置較深、出血較多的肉阜療效顯著。該法手術迅速，不出血，手術區神經末梢受熱凝固，術時無痛，術后痛輕，反應輕，效果好，創面愈合快，不需保留尿管，減少了繼發感染的機會。其療程短，治愈率高，尿道肉阜的治療可以激光治療為主。但其復發率明顯高于雌激素治療組，這表明僅去除病灶，而未針對真正的病因，高復發率就難以避免。若為激素水平降低者，可輔助激素治療。于較大的肉阜，激光治療灼傷范圍大，深度不易掌握，破壞基底層，可能造成尿道狹窄。同時因激光治療系侵襲性操作，可能引起尿路感染。激光治療過程中嚴格無菌操作，掌握燒灼深度與范圍。對于較大的肉阜，可分幾次治療。避免損傷正常黏膜下組織，降低尿道狹窄及感染發生。用激光治療具有出血少、術野清、患者痛苦小、操作簡便徹底、創傷小等優點［14］。一般為一次性治療，尤其是病變明顯且出血者極為適合，配合鉗夾提拉使治愈率明顯提高。聯合激光治療可減少并發癥或復發，加速創面修復［15］。

3.5 液氮冷凍治療 液氮冷凍治療具有液氮易操作、無菌、不出血等優點，對尿道肉阜進行冷凍治療具有以下優勢:①操作時能準確對準病變部位，術中及術后不出血。②治療時對周圍組織損傷輕微恢復快。③治愈后不但病灶消除，而且可以保持原解剖結構外形不變，無瘢痕形成。④術后不需住院，方便患者，經濟實惠。但報道冷凍治療，治愈率較低且治療次數多［16］。

3.6 藥物注射治療 常用方法有以下幾種。①無水乙醇注射治療:具有治療方便、安全有效、局部注射損傷小、藥物劑量小、療程短、見效快、不需特殊設備、易于掌握、費用低、創傷小、患者易于接受等優點，值得在基層醫院推廣。②5%魚肝油酸鈉:可使組織產生無菌性壞死，使其血供斷絕，以后結痂脫落，正常黏膜在1周左右修復，治愈率高達100%。藥物注射治療尿道肉阜有許多優點:①治療方便，確診后門診治療，注射后短時間觀察即可回家。②安全有效，局部注射損傷小，藥物劑量小，療程短，見效快。③易于掌握，基層醫院門診即可治療，不需特殊設備。④費用少，患者易于接受。綜合以上情況，藥物局部注射是治療尿道肉阜的可供選擇的方法［17］。但藥物注射治療時，應嚴格限制部位、面積、深度、劑量，盡量減少并發癥的發生。

4 中醫治療

利用中醫藥優勢，在術后予以中藥坐浴，以活血祛瘀、收斂生肌為法，促使創面愈合［18］，方用五倍子湯加減。現代藥理研究表明［19］，五倍子湯方中五倍子富含鞣酸，能促使皮膚、黏膜、潰瘍等組織蛋白凝固;枯礬、芒硝、冰片具有抗菌消炎、鎮痛、促使潰瘍修復等作用;苦參、蛇床子能抗真菌、抗滴蟲及抗腫瘤;益母草可改善局部微循環、消除血腫。中西醫結合治療本病療效確切，且簡便易行，對大小肉阜均適用，術后并發癥少，值得進一步推廣應用。

5 結語

尿道肉阜是成年女性的常見多發病，其治療方法多種多樣，有激素治療、手術治療和中醫治療。在治療尿道肉阜時一定要根據自己醫院的實際情況(包括醫院設備和醫生技術)、患者的病情特點，來選擇最恰當的治療方法，保證該病的治療效果，減少并發癥的發生。同時減輕患者身體、精神上的痛苦，減少治療費用，達到預期的治療目的。

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