他不再害怕葉子了

　　〔關(guān)鍵詞〕孤獨(dú)癥兒童；特殊恐懼問(wèn)題；行為矯正；認(rèn)知療法
　　
　　一、個(gè)案情況介紹
　　
　　小羽，1996年11月出生。8歲時(shí)到杭州某醫(yī)院檢查，確診為孤獨(dú)癥，智力殘疾二級(jí)。10歲進(jìn)入某培智學(xué)校讀一年級(jí)，現(xiàn)為培智學(xué)校四年級(jí)學(xué)生。在某次水果認(rèn)知課上他被發(fā)現(xiàn)不敢拿帶有葉子的水果，當(dāng)老師把帶有葉子的水果放到他手上時(shí)，他會(huì)緊張地縮起雙手，嘴里不停地喊“扎手!怕!怕……”，有時(shí)甚至緊張得尿濕褲子。后經(jīng)家長(zhǎng)訪談，我們得知他對(duì)任何葉子都有恐懼表現(xiàn)，不敢拿，不敢摸樹葉、花葉和果葉，甚至連塑料教具上的假葉子都害怕接觸。
　　
　　二、主要原因分析
　　
　　通過(guò)家長(zhǎng)訪談，分析造成小羽特殊恐懼問(wèn)題的主要原因如下：
　　家長(zhǎng)報(bào)告小羽是在一次吃橘子時(shí)被枝葉扎到后開(kāi)始出現(xiàn)問(wèn)題行為。事實(shí)是枝扎到了手，但智力上的嚴(yán)重缺陷使其誤認(rèn)為是葉子扎的，從此以后凡是帶有葉子的橘子他都不敢碰，只挑沒(méi)有葉子的橘子吃。半年后問(wèn)題行為開(kāi)始泛化，對(duì)樹葉、花葉、果葉也不敢碰，看到教具學(xué)具上的假葉子也有焦慮表現(xiàn)。
　　
　　三、制定輔導(dǎo)方案
　　
　　1.輔導(dǎo)目標(biāo)的確立
　　認(rèn)知目標(biāo)：改變“葉子扎手”的錯(cuò)誤觀念，建立對(duì)葉子的合理認(rèn)知。
　　行為目標(biāo)：敢摸葉子、拿葉子。
　　情緒目標(biāo)：減輕對(duì)葉子的恐懼感、焦慮感。
　　2.輔導(dǎo)方法的選擇
　　認(rèn)知療法。認(rèn)知療法是通過(guò)改變思維或信念來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的一種治療方法。由于小羽對(duì)葉子的認(rèn)識(shí)有較大的誤區(qū)，存在“葉子扎手”的錯(cuò)誤觀念，在錯(cuò)誤觀念指導(dǎo)下便會(huì)出現(xiàn)不敢摸、拿葉子，見(jiàn)到葉子就焦慮緊張的問(wèn)題行為。對(duì)此，需從認(rèn)知層面上矯正其不合理的觀念。通過(guò)經(jīng)常性的引導(dǎo)，告訴小羽“葉子是可以拿的”“葉子不扎手”等，逐步瓦解他的錯(cuò)誤認(rèn)知。
　　系統(tǒng)脫敏法。系統(tǒng)脫敏法是行為矯正技術(shù)中的一種重要方法。它是在充分放松的心境下，讓兒童逐漸接近所懼怕的事物，或逐漸提高其對(duì)所恐懼的事物的刺激強(qiáng)度，使其對(duì)懼怕的事物的敏感性逐漸減輕，直至完全消失的方法。由于小羽的問(wèn)題行為嚴(yán)重泛化，不但怕真葉子，還怕假葉子，所以采用系統(tǒng)脫敏法進(jìn)行行為矯正。
　　示范法。示范法是讓兒童通過(guò)觀察、學(xué)習(xí)產(chǎn)生共鳴，從而增加良好行為的獲得或減少、削弱不良行為的方法。在本案中，教師和家長(zhǎng)通過(guò)示范摸葉子、拿葉子給小羽看，讓其模仿，漸漸削弱小羽對(duì)葉子的恐懼。
　　強(qiáng)化法。強(qiáng)化法是在一種行為之后，繼之以強(qiáng)化獎(jiǎng)賞，以此來(lái)增加這種行為發(fā)生次數(shù)的一種方法。本案中，當(dāng)小羽出現(xiàn)摸葉子、拿葉子的行為時(shí)，立即給予表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，以此促進(jìn)該行為的發(fā)生。
　　
　　四、輔導(dǎo)過(guò)程
　　
　　階段一：建立關(guān)系期（2009年3月，約4周）
　　本階段以建立信任關(guān)系為重點(diǎn)。
　　小羽第一次進(jìn)入輔導(dǎo)室，一直沉浸在自己的世界里，表現(xiàn)出“視而不見(jiàn)”“聽(tīng)而不聞”的狀態(tài)。為了讓小羽對(duì)輔導(dǎo)室建立起安全感，我盡量順從他，在一旁靜靜地陪伴他，以便使他盡快地適應(yīng)新環(huán)境。從家長(zhǎng)口中得知，小羽很喜歡拍球，我決定以此作為建立信任關(guān)系的突破口。在接下來(lái)的輔導(dǎo)中，我在輔導(dǎo)室里放了一只籃球。小羽走進(jìn)輔導(dǎo)室看到籃球后，馬上跑過(guò)去拍起來(lái)，我趁機(jī)播放了節(jié)奏感比較強(qiáng)的音樂(lè)配合他拍球。他玩得很開(kāi)心，我在一旁使勁鼓掌，并不斷地表?yè)P(yáng)他：“小羽真棒！”他聽(tīng)到后，更加興奮，拍得更快了。我看到小羽情緒很好，走過(guò)去試探性地拍了拍他以示表?yè)P(yáng)，他沒(méi)有回避。輔導(dǎo)延續(xù)了一個(gè)月，我包容接納的態(tài)度、播放的好聽(tīng)音樂(lè)、營(yíng)造的安全環(huán)境，以及在游戲中嘗試與小羽建立互動(dòng)關(guān)系的努力，都讓他感受到了。一個(gè)月后，小羽由一開(kāi)始的回避、緊張、抗拒轉(zhuǎn)變?yōu)橐缽摹⑴浜希⒛芘紶柨次規(guī)籽郏f(shuō)明小羽已將自己封閉的心門漸漸打開(kāi)，這為下一階段的輔導(dǎo)打下了良好的基礎(chǔ)。
　　階段二：實(shí)施脫敏期（2009年4月~6月，約12周）
　　本階段以實(shí)施系統(tǒng)脫敏為重點(diǎn)。在實(shí)施脫敏前，需先引導(dǎo)小羽進(jìn)行放松訓(xùn)練，主要包括：1.吸氣呼氣練習(xí)。深深吸進(jìn)一口氣，保持5秒鐘，慢慢把氣呼出來(lái)，反復(fù)練習(xí)5分鐘。2.雙手放松練習(xí)。先握緊拳頭體驗(yàn)緊張的感覺(jué)，保持10秒鐘，再慢慢松開(kāi)雙手體驗(yàn)放松的感覺(jué)，反復(fù)練習(xí)20次。3.雙臂放松練習(xí)。由于小羽的智力嚴(yán)重缺損，很難理解雙臂放松的概念，必須通過(guò)一些器械輔助進(jìn)行。通過(guò)讓小羽拉吊桿來(lái)體驗(yàn)肌肉被拉伸的緊張感覺(jué)，保持10秒后松開(kāi)吊桿來(lái)體驗(yàn)雙臂放松的感覺(jué)，反復(fù)練習(xí)20次。4.雙腿放松練習(xí)。主要通過(guò)踮腳尖走路來(lái)體驗(yàn)腿部肌肉繃緊的感覺(jué)，行進(jìn)10秒后再恢復(fù)正常的步態(tài)來(lái)體驗(yàn)腿部放松的感覺(jué)，反復(fù)練習(xí)20次。5.放松軀干上的肌肉群。往后擴(kuò)展雙肩，用力向后擴(kuò)展，保持10秒鐘，而后放松，反復(fù)練習(xí)20次。6.雙肩放松練習(xí)。向上提起雙肩，盡量使雙肩接近耳朵，保持10秒鐘，而后放松下來(lái)，反復(fù)練習(xí)20次。因小羽在智力上存在嚴(yán)重缺陷，較難完成面部、下巴和眼部的放松，所以在操作中，主要引導(dǎo)他完成以上6步練習(xí)。經(jīng)過(guò)一個(gè)月的放松訓(xùn)練后，小羽基本掌握了放松訓(xùn)練的技巧，能通過(guò)聽(tīng)指令、看示范完成訓(xùn)練，達(dá)到了身心放松的效果。
　　下一步的工作是建立焦慮等級(jí)。因小羽智力嚴(yán)重缺損，很難用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)內(nèi)心對(duì)葉子的恐懼程度，所以在建立焦慮等級(jí)時(shí)，主要依靠教師個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)并參考家長(zhǎng)意見(jiàn)按由重到輕的順序進(jìn)行排列，如下所示：
　　在實(shí)施系統(tǒng)脫敏時(shí)采用的是現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)脫敏法，即先引導(dǎo)小羽進(jìn)行放松訓(xùn)練，在完全放松的情況下，讓其遠(yuǎn)距離地看電腦里的葉子圖片，去體驗(yàn)焦慮，多次反復(fù)后，小羽開(kāi)始適應(yīng)該情境，不再害怕，接著引導(dǎo)小羽進(jìn)入下一等級(jí)的焦慮情境——近距離看電腦里的葉子圖片，由此類推，從較輕的焦慮等級(jí)依次過(guò)渡到較重的焦慮等級(jí)，直至小羽的焦慮完全消除。兩個(gè)月后，小羽對(duì)葉子的恐懼感大大減輕，摸葉子、拿葉子的次數(shù)明顯增加，由原來(lái)的回避行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)行為。
　　七、八月為暑假，輔導(dǎo)暫時(shí)中斷，我交代家長(zhǎng)可以在家延續(xù)系統(tǒng)脫敏訓(xùn)練，并教授家長(zhǎng)相關(guān)技巧，以及注意事項(xiàng)。暑假結(jié)束返校后，家長(zhǎng)反映小羽對(duì)葉子的抗拒、回避行為沒(méi)有再度出現(xiàn)。
　　階段三：認(rèn)知改變期（2009年9月，約4周）
　　本階段以改變不合理的認(rèn)知觀念為輔導(dǎo)重點(diǎn)。通過(guò)老師、家長(zhǎng)拿葉子、摸葉子、聞葉子的行為示范，來(lái)徹底瓦解小羽的錯(cuò)誤認(rèn)知。同時(shí)加以語(yǔ)言引導(dǎo)，讓小羽復(fù)述句子“葉子是可以拿的”“葉子可以摸”“葉子不扎手”，鼓勵(lì)其建立對(duì)葉子的合理認(rèn)知。
　　階段四：強(qiáng)化鞏固期（2009年10月~11月，約8周）
　　本階段以鞏固摸、拿葉子的行為為輔導(dǎo)重點(diǎn)。逐步擴(kuò)大范圍，不再局限在輔導(dǎo)室，帶小羽到操場(chǎng)上看葉子、摸葉子，同時(shí)要求家長(zhǎng)帶孩子到社區(qū)里、馬路邊多接觸葉子。當(dāng)小羽出現(xiàn)摸葉子的行為時(shí)，立即給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。
　　階段五：跟蹤觀察期（2009年12月，約4周）
　　本階段家長(zhǎng)和老師更多地處于觀察者的身份，給予寬松的環(huán)境，較少運(yùn)用輔導(dǎo)策略，觀察小羽在多種環(huán)境（操場(chǎng)、馬路、社區(qū)花園）中看到葉子的行為表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)方式。
　　
　　五、輔導(dǎo)效果
　　
　　通過(guò)輔導(dǎo)，小羽害怕葉子的行為問(wèn)題得到了明顯改善，在認(rèn)知層面上也建立了對(duì)葉子的合理認(rèn)知，改變了原先的錯(cuò)誤觀念。
　　
　　六、反思
　　
　　本個(gè)案表明，將行為矯正和認(rèn)知療法相結(jié)合來(lái)矯正孤獨(dú)癥兒童的特殊恐懼問(wèn)題有明顯的效果。以往對(duì)兒童的問(wèn)題行為更多地是采用單一的行為矯正法。雖然在短期內(nèi)能取得明顯的效果，但只是治表，要真正治本，還要追本溯源，將分析的落腳點(diǎn)放在早年形成的不良認(rèn)知結(jié)構(gòu)。通過(guò)認(rèn)知療法來(lái)挖掘其根本原因，而后綜合運(yùn)用行為矯正中的方法和手段，使整個(gè)矯治的過(guò)程成為一個(gè)相輔相成的有機(jī)整體，以獲得更好的輔導(dǎo)效果。與此同時(shí)，在輔導(dǎo)個(gè)案的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)正向行為支持是解決孤獨(dú)癥兒童行為問(wèn)題的有效方法之一。本案中，采用示范適當(dāng)?shù)男袨椤⒄蛑С中袨榈姆椒ǎe極肯定兒童的良好動(dòng)機(jī)和行為，給予兒童充分的理解與尊重，鼓勵(lì)兒童朝著正向期待的方向前進(jìn)。
　　
　　（作者單位：浙江省杭州市楊綾子學(xué)校，杭州，310008）
　　編輯/李益倩 終校/于 洪