梁兵主任醫師證治外感發熱的經驗

　　關鍵詞：外感發熱；名醫經驗；梁兵
　　中圖分類號：R254文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）03-0003-03
　　發熱是臨床上的一個常見癥狀，可發生在許多疾病的過程中，究其原因，中醫歸納為外感和內傷兩大類。本文探討外感發熱，是指人體感受六淫或疫毒邪氣所致以體溫升高為主要臨床特征的一種病癥，是機體抵御疾病、正邪博弈的反應。由于感受邪氣不同，癥情輕重緩急及病性不同，因而治法方藥也各異，及時準確地祛邪退熱對于緩解病情，促進康復具有重要意義。梁兵主任醫師從醫40余年，診治外感發熱經驗豐富，現就導師證治本病經驗總結介紹如下。
　　1 病因病機
　　1.1 感受寒邪 因起居不慎感受寒邪，寒為陰邪，易傷陽氣，寒邪外束，腠理閉塞，衛陽不得宣泄 ，故惡寒、發熱、無汗、頭身痛；若與風邪相合，可現惡風寒、發熱、汗出等。
　　1.2 感受風邪 起居不慎，汗出傷風，風邪侵襲肌表，腠理開泄，故惡風、發熱不甚，汗出等；若與熱邪相合，風火相煽，可出現高熱，汗出，甚至抽搐。
　　1.3 感受暑邪 暑為陽邪，其性炎熱，暑夏感受暑邪，邪熱熏蒸，迫津外泄，可使人高熱汗出，口渴，甚至神昏抽搐等；若與濕邪相合，暑濕搏結，阻遏氣機，可見身熱不揚，午后為甚等。
　　1.4 感受燥邪 秋令感受燥邪，若偏寒稱涼燥，寒則腠理閉塞，燥則傷津，鼻咽干燥，故發熱，惡寒，無汗，鼻咽干燥。若偏熱稱溫燥，邪熱襲表，腠理開泄，故發熱，汗出，燥傷津液故鼻咽干燥等。
　　1.5 感受濕邪 濕為陰邪，遏傷陽氣，阻礙氣機。感受濕邪，濕滯肌表，經氣不暢，故身重惡寒，稍久則身重發熱，汗出而熱不退。若濕與內熱搏結則成濕熱證，其熱更甚，身熱不揚，胸悶脘痞，腹脹、腹瀉不爽。
　　1.6 感受疫癘 疫癘之邪極為毒烈，傳染迅速，中邪后癥情危重，正邪搏弈，常見高熱，神昏譫語或驚厥抽搐等。
　　2 辨證論治
　　2.1 傷寒太陽表實證 主癥：惡寒發熱，頭身及骨節疼痛，無汗，或咳，舌質淡苔薄白，脈浮緊。治法：辛溫發汗，瀉肺解表。方藥：麻黃湯或桂麻各半湯加味。
　　2.2 傷寒太陽表虛證 主癥：發熱，汗出惡風，頭身酸痛，舌淡苔薄白，脈浮緩。治法：解肌祛風，調和營衛。方藥：桂枝湯加味。
　　2.3 陽明經證 主癥：身熱，汗出，渴喜冷飲，心煩，咽干，舌紅苔黃燥，脈洪大。治法：清泄陽明，清熱護陰。方藥：白虎湯或銀翹白虎湯加味。
　　2.4 陽明腑證 主癥：身熱，日哺潮熱，汗出口干，便結不解，腹滿疼痛拒按，煩躁，甚或譫語，舌紅苔黃燥，脈沉實數。治法：蕩滌燥結，通腑泄熱。方藥：大承氣湯加減。
　　2.5 少陽證 主癥：往來寒熱，口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦。治法：和解少陽，通達表里。方藥：小柴胡湯加味。
　　2.6 合并病
　　2.6.1 太陽少陽合病 主癥：發熱惡寒或寒熱交作，肢節煩疼，胃脘痞結，心煩喜嘔，舌質淡苔白，脈弦緩。治法：和解少陽，兼以解表。方藥：柴胡桂枝湯加味。若感受溫熱邪氣，邪居太陽、少陽，寒熱交作，頭身痛，口苦，咽干等，可用銀翹散合小柴胡湯加減。
　　2.6.2 少陽陽明合病 主癥：發熱，嘔吐，郁郁微煩，腹滿，大便不解，舌紅苔黃，脈弦數。治法：和解少陽，通下里實。方藥：大柴胡湯加減。
　　2.6.3 三陽合病 主癥：惡寒身熱或寒熱往來，頭痛身酸，鼻干，咽干，眼眶痛，心煩少眠，口渴，舌紅苔薄黃，脈浮數。治法：解肌清熱，和解表里。方藥：柴葛解肌湯加減。
　　若高熱或寒熱交作較甚，頭痛身痠，咽干，口苦，渴飲等，可用自擬柴胡青銀湯治療，系以小柴胡湯、銀翹散、白虎湯為基礎化裁加青蒿、板藍根而成，藥物組成：柴胡15 g，青蒿10 g，銀花15 g，京半夏15 g，蘇條參20 g，黃芩15 g，連翹15 g，荊芥15 g，生石膏50 g，蘆根20 g，板藍根15 g，甘草10 g。本方通達表里，三陽并治，退熱迅速。
　　2.6.4 太陽太陰合病 主癥：惡寒發熱，頭身不適，汗出口渴，胸悶咳喘，舌紅苔薄黃，脈浮數。治法：解表清熱，宣肺平喘。方藥：麻杏石甘湯合桑菊飲加減。
　　2.6.5 太陽少陰兩感證 主癥：身熱無汗，惡寒肢冷，神倦乏力，咽干聲啞，舌淡苔白，脈沉細。治法：溫陽解表。方藥：麻辛附子湯加生黃芪、玄參、射干。
　　2.7 濕滯肌表證 主癥：發熱惡寒，頭身重痛，汗出熱不退，胸悶食少，口不渴，舌淡苔白，脈弦緊。治法：祛風勝濕，發汗解表。方藥：羌活勝濕湯加蒼術、枳殼、黃芩。
　　2.8 邪伏膜原證 主癥：高熱，或寒熱交作如瘧，胸膈痞滿，心煩欲嘔，痰多，頭暈目眩，舌紅苔白厚膩如積粉，脈滑數。治法：行氣化濕，寬胸透邪。方藥：柴胡達原飲加法夏、石菖蒲、波蔻。
　　2.9 暑熱傷津證 主癥：壯熱汗出，口渴多飲，面赤煩躁，頭昏且痛，尿少色黃，舌紅苔黃而干，脈洪數。治法：清暑泄熱，養陰生津。方藥：銀翹白虎湯合清暑益氣湯加減。
　　2.10 溫燥襲肺證 主癥：發熱，微惡風寒，頭身不適，汗少，鼻咽干燥，干咳無痰，口渴思飲，舌邊尖紅苔白干，脈浮數。治法：清熱潤燥，宣通肺衛。方藥：桑杏湯加銀花、連翹、生石膏。
　　2.11 風熱衛分證 主癥：發熱，微惡風寒，頭身痛，口干，鼻咽干，咳嗽，舌邊尖紅苔薄黃，脈浮數。治法：疏風清熱，宣肺解表。方藥：桑菊銀翹散加減。
　　2.12 氣分證 主癥：身大熱，汗出，口干渴飲，心煩，小便黃，舌紅苔黃燥，脈洪大。治法：清氣泄熱，養陰生津。方藥：銀翹白虎湯加味。
　　2.13 營分證 主癥：身熱夜重，心煩不寐，甚或神昏譫語，舌紅絳苔薄黃，脈細數。治法：清營透熱，解毒和營。方藥：清營湯加減。
　　2.14 血分證 主癥：高熱夜甚，口渴汗出，手足心熱，皮膚紫斑，或吐血、衄血，心煩不寐，甚或神昏譫語，四肢抽搐，舌絳少苔，脈數。治法：涼血散瘀，清熱解毒。方藥：犀角地黃湯加減。
　　2.15 感受癘氣，氣血兩燔癥 主癥：驟然發病，高熱汗出，煩躁不安，頭痛如劈，唇焦渴飲，神昏譫語，或抽搐，皮膚發斑，吐血、衄血，舌絳苔黃而干，脈細數。治法：涼血解毒，透熱轉氣。方藥：清瘟敗毒飲加減。
　　3 學術思想
　　3.1 感受外邪是病因，正邪交爭便發熱 導師認為：外感發熱界定清晰，一是感受外邪，另是以發熱為主要臨床特征，其病機則是正邪相爭。外邪是指六淫和疫癘邪氣。六淫致病各有特點，而疫癘邪氣則更為毒烈，傳染迅速。內經云：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所奏，其氣必虛”。說明正氣是人體的根本，邪氣是疾病發生的外部因素，外因通過內因起作用。一般說來，體質虛弱或起居不慎，機體衛外功能失調，外邪則易侵入，邪入即病。正邪相爭便發熱，其發展、變化和轉歸，也取決于正邪雙方力量的對比，正勝則邪退，疾病就趨向好轉和痊愈；若正不勝邪，則病情會加重，甚至惡化，預后不良。
　　3.2 六經辨證重傷寒，衛氣營血適溫病 辨治外感發熱最常用的方法是六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證。六經辨證是《傷寒論》創立的辨證方法，它以人體臟腑、經絡為基礎，重點闡述了感受寒邪后所致病證的臨床表現、傳變規律、治法方藥和預后轉歸；指出了病變部位、性質、正邪盛衰及病勢趨向；突出了疾病由表入里，由淺入深，由陽經入陰經的漸進式或跨越式傳變以及正勝邪卻的漸退式康復。它主要針對傷寒證的論治。衛氣營血辨證則是針對感受溫熱邪氣后所致衛、氣、營、血四大證，以此反映溫熱病在病程發展中病位的深淺、病情的輕重、病熱進退的規律，為溫熱病的辨證論治提供理論依據，適用于溫病。三焦辨證則是針對感受濕熱邪氣所致濕熱病而創立的新的辨證方法，以此指導濕熱病初、中、末三個發展階段的演變進程和治療轉歸，即上焦、中焦、下焦濕熱證的演變證治。
　　衛氣營血辨證是六經辨證的發展和補充，而三焦辨證則是辨證方法的新發展，主要用于解決濕熱濕病的辨證論治。六經和衛氣營血辨證是從橫向深入的，呈由表入里，由淺入深漸進式或跨越式演變發展；三焦辨證則是從縱向深入，呈水濕趨下發展演變。三者各具特色，各有擇重，互為補充，擴大內涵，是辨證論治理論的重要組成部分。
　　3.3 祛邪退熱須明法，寒熱相制平為期 葉香巖《外感溫熱篇》云：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，……否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯。”就外感發熱治法而言，不外汗、和、下、清四法，即開泄腠理，和解表里，通調二便，清營涼血等以祛除邪氣，達到正安熱退。汗、下、清泄不可太過，中病即可，“熱者寒之”，以寒制熱，以陰陽平衡為期，否則會傷正變生他疾。汗法是外感發熱最常使用的方法，即通過開泄腠理使邪隨汗出而解，傷寒邪者使用辛溫解表法，以溫制寒；感溫熱邪氣者使用辛涼解表法，以涼制溫。邪居半表半里，或衛氣之間用和解法以舒轉氣機，和解表里，小柴胡湯為代表。下法為邪熱入里，結于陽明，腑氣不通，大便秘結而設，系陽明腑實證，應用苦寒通瀉，攻下里熱燥結達到瀉熱退熱。清熱中，溫病氣分證，《傷寒論》為陽明經證，系正盛邪盛，采用清氣泄熱法退熱。營分證、血分證采用清營退熱或涼血散瘀法治療以達清營涼血、祛邪退熱。至于濕熱證，采用清熱化濕法使邪從中焦或下焦分消而解。這里值得強調的是：導師認為外感發熱邪氣大多滯留在衛氣之間、表里之間，少陽居中，具疏利三焦，調達上下，和解表里，暢通氣機之功能，因此，從和解立法而退熱，往往效速而不易復發，且有截斷傳變之妙。以小柴胡湯為基礎，向表或向里因癥情而加減，如文中擬定的柴胡青銀湯，臨床應用退熱療效好，體現了理、法、方、藥貫通的一致性。
　　（收稿日期：2010-10-18）