試論吳鞠通對《金匱要略》的發(fā)揮

　　關(guān)鍵詞：吳鞠通；懸飲；香附；旋復(fù)花
　　中圖分類號：R222文獻標(biāo)識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）03-0092-02
　　清?吳鞠通先生對仲景條文領(lǐng)悟之深刻，堪稱發(fā)皇古義，融會新知的典范。吳氏對《傷寒論》及《金匱要略》均有發(fā)揮。本文試從吳氏對旋覆花類方劑的運用探討吳氏對《金匱要略》的繼承和發(fā)展。
　　1同病異治妙治懸飲
　　《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇將痰飲病分為痰飲（狹義）、懸飲、溢飲、支飲4類。其中對痰飲、溢飲、支飲均闡述入微，特別體現(xiàn)在具體的遣方用藥上，其他各飲均按癥狀的輕重羅列數(shù)方，唯獨懸飲只出一十棗湯，以方測證，十棗湯所治的應(yīng)該是懸飲之邪實重證，現(xiàn)行《金匱要略》教材亦持此觀點。方中芫花、甘遂、大戟諸藥俱是攻逐水飲之猛藥，而且都有毒性，現(xiàn)行《中藥學(xué)》［1］將之列入峻下逐水藥中即因其峻猛之故，并嚴(yán)格控制每次服藥的量，雖然仲景在煎服法中已經(jīng)考慮到了這點，如在服藥時作散劑用，以便控制每服量，以大棗煎湯送服，并且依據(jù)體質(zhì)的強弱決定用量的多少等措施，以保證用藥的安全性，但是十棗湯畢竟是峻猛之劑對重證可以使用，對輕證則恐有不適，即使對于重證的使用也是中病即止。所以臨床上真正使用十棗湯的機會并不多。但是懸飲在臨床上又是常見病，對懸飲輕證該如何治療仲景并沒有明確闡述，吳氏領(lǐng)悟仲景精髓，創(chuàng)制香附旋覆花湯以治懸飲輕證，吳氏在香附旋覆花湯［2］條下自注曰：“伏暑濕溫積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即《金匱》水在肝而用十棗湯之證，彼因里水久積，非峻攻不可，此因時令之邪，與里水新搏，其根不固，不必用十棗之太峻，只以香附旋覆善通肝絡(luò)而逐脅下之飲，蘇子﹑杏仁（筆者注：原方無杏仁），降肺氣而化飲，……：廣皮﹑半夏消痰飲之證，茯苓、薏苡仁開太陽而合陽明，所謂治水者必實土，中流漲者開支河之法也……”仲景以破積逐飲之法治懸飲重證，吳氏以理氣解郁，化飲和絡(luò)之法治懸飲輕證，對懸飲的治療上對仲景條文作了新的闡發(fā)，提出新的見解，真正做到同病異治，吳氏學(xué)問功底可見一斑！吳氏的這一彌補對后世影響深遠，四川已故經(jīng)方大家江爾遜先生即善用此方治脅痛，南京中醫(yī)藥大學(xué)已故的汪履秋先生亦善用此方治肺系病，筆者曾侍診于原成都中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院彭介壽先生，彭老每遇咳嗽伴胸痛之癥，輒投本方加減，常有桴鼓之效。
　　2同方異治深悟醫(yī)理
　　通過吳氏著作與《金匱要略》的對比，筆者認(rèn)為吳鞠通先生是在仲景旋覆花湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了香附旋覆花湯。這樣的提法并非標(biāo)新立異，憑空杜撰，而是有實際依據(jù)可循。試述如下。
　　《金匱要略》對懸飲的描述為：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”此癥病機是飲流于胸脅，肝肺氣機不利。人體氣機的升降以心腎升降為根本，脾胃的斡旋為樞紐，肝肺的左升右降為形式，所以肝肺的升降實是關(guān)乎人體的氣機的升降，之所以葉天士會指出：“人身氣機合乎天地自然，肝從左升，肺從右降，升降得宜，則氣機舒展”就因為肝肺氣機升降的重要性。懸飲證飲流于胸脅是原因，所導(dǎo)致的結(jié)果是肝肺的氣機不利，吳氏以香附配旋覆花，香附入肝，旋覆花入肺，2藥相伍以調(diào)理肝肺氣機，蘇子、杏仁、陳皮、法夏、茯苓、薏苡仁之屬皆為引起肝肺氣機失調(diào)的飲邪而設(shè)，如此配伍則飲邪去，氣機調(diào)，病自瘥。而旋覆花湯出于《金匱要略》：見于《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》［3］主治“肝著”，“其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之”，《金匱要略淺注》［4］云：此另言肝著之證治也，但胸者，肺之位也，肝病而氣注于肺，所謂橫也?！督饏T要略心典》［5］：“然肝雖著，而氣反注于肺，所謂橫之病也，胸者，肺之位也，蹈之欲使氣內(nèi)鼓而出肝邪”可見肝著的病機亦與肝肺氣機不利相關(guān)。李賽［6］亦認(rèn)為肝著的病機是肝失疏泄，影響肺胃氣機不利，并且認(rèn)為旋復(fù)花的功效是順氣消痰，旋復(fù)花要活血必須與配伍活血藥，以方測證可知，此病的肝肺氣機不利是由瘀血引起，因此方中旋覆花、蔥白即用以調(diào)暢氣機，用新絳（茜草）即活血化瘀消除病因，由此可知，香附旋覆花湯與旋覆花湯雖然所治之病不同，用藥亦異，但其調(diào)理肝肺氣機的機理則是相同的，不同之處只在于引起肝肺氣機失調(diào)的原因而已。其治療都是以調(diào)理肝肺氣機為基礎(chǔ)，再加上一組消除引起這種失調(diào)的病因的藥，進一步分析則香附旋覆花湯何嘗不可用來治肝著之病?因為瘀血不是引起肝著之病的唯一原因，只要能引起肝肺氣機不利的病邪皆可引起肝著的表現(xiàn)?！妒備洝份d有一方名“蹈胸湯”治“風(fēng)寒客于肝經(jīng)，膈脘痞塞，脅下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝著……”由枳實﹑薤白﹑橘皮﹑生姜﹑桔梗﹑甘草組成，但蹈胸湯方通陽散結(jié)﹑行氣開痹，適用于肝著之偏于氣滯者，由此可知肝著之偏于痰飲者香附旋覆花湯即可用之。
　　《吳鞠通醫(yī)案》［7］作為吳氏的臨床代表性著作，正好能體現(xiàn)筆者的這種推測，細(xì)觀吳氏在《吳鞠通醫(yī)案》中使用新絳旋覆湯（即《金匱要略》的旋覆花湯）時加入半夏﹑陳皮﹑蘇子霜﹑郁金﹑香附等通絡(luò)理氣，消痰化飲之品以治療肝郁氣滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻，三焦氣化不利，水液代謝障礙，內(nèi)結(jié)成痰飲的病癥，其實這樣加味就成了香附旋覆花湯加減方。例如：病起肝郁，脅痛，痰中帶血，病名肝著，肝絡(luò)血瘀夾痰飲（肝癰門?謝案）肝郁夾痰飲，咳嗽氣上阻胸，寒熱，以宣肝絡(luò)絡(luò)以開郁，和胃以逐飲，降肝氣，鎮(zhèn)肝逆以去氣阻，調(diào)營衛(wèi)以止寒熱（痰飲門?陳氏案）等都體現(xiàn)了這一治法，只是臨床上不可能見到單純的只有痰或只有瘀的病機，故案中使有活血化瘀之品，但吳氏理氣化痰治肝著的思路仍清晰可見，而且這樣反而更體現(xiàn)了吳氏臨證的靈活性。
　　3結(jié)語
　　仲景在《金匱要略》一書中將肝著和懸飲兩病分別列為兩個不同的篇章，而且在病因病機的描述上肝著是血瘀所致，懸飲是飲留而成，提出的治療方法亦各異，吳氏獨具慧眼，認(rèn)識到肝著和懸飲兩病皆可統(tǒng)一于肝肺氣機不利這一病機，于是執(zhí)一方而治兩病，從這一點即可看出吳氏對仲景精髓領(lǐng)悟之深！真可謂是善用古方者，筆者認(rèn)為吳氏雖然實質(zhì)上這樣用了，遺憾的是沒有明確地將這種觀點表述出來，故不自量力將此表述出來，限于見識短淺，庇誤之處固多，望高明之人指正。本文在寫作過程中承蒙導(dǎo)師張琦教授修改并提出寶貴意見，在此表示衷心感謝！
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　　［7］吳鞠通.吳鞠通醫(yī)案［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.
　　（收稿日期：2010-11-15）