外剝內扎加黏膜松解術治療環狀混合痔80例臨床觀察

　　摘 要：目的：觀察外剝內扎加黏膜松解術治療環狀混合痔的臨床療效。 方法：將2008年10月~2010年10月采用外剝內扎加黏膜松解術治療環狀混合痔80例，并以傳統外剝內扎術治療的60例患者作為對照組，對比2組患者的療效及并發癥。 結果：2組臨床療效及術后出血無顯著性差異（P>0.05），但治療組術后肛門狹窄及肛門水腫明顯低于對照組（P<0.05）。 結論：外剝內扎加黏膜松解術治療環狀混合痔明顯減少術后肛門狹窄、肛門水腫，避免了術后復發，縮短住院時間，減輕患者負擔。
　　關鍵詞：混合痔；手術；療效
　　中圖分類號：R266文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）03-0016-02
　　采用外剝內扎加黏膜松解術治療環狀混合痔80例，與傳統外剝內扎術治療環狀混合痔60例進行療效比較，現將結果報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 治療組80例、對照組60例，均為環狀混合痔Ⅲ ～Ⅳ期，痔核分顆均在6顆以上患者。排除對象為18歲以下或65歲以上患者，妊娠或哺乳期婦女，合并心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神疾病者。2組年齡、病程、病情無統計學差異（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治療方法
　　1.2.1 對照組 骶管麻醉，取左側或右側臥位，常規消毒鋪巾，擴肛后探查，視環狀混合痔自然分段情況及內、外痔環形占肛管粘膜情況，設計手術方式，一般混合痔自然分段明顯且占肛周小的，行外剝內扎術：以彎鉗夾齒線上內痔部分達肛門白線處，于外痔隆起適當處V形切開皮膚、皮下組織，顯露曲張靜脈，彎血管鉗鈍性剝離切除曲張靜脈及增生結締組織；10號絲線貫穿縫扎內痔基底部頂端，對合皮膚整齊，行“8”字結扎；切除結扎痔核上1/3組織，用同法處理其他點位痔核；修剪肛緣皮膚使平整。亞甲藍合布比卡因行肛周皮下神經阻滯術，肛內凡士林紗條填塞，加壓包扎。術后處理：半流質飲食，抗生素靜滴，潤腸通便，便后坐浴沖洗，每日換藥，理療。
　　1.2.2 治療組 外剝內扎術與對照組一致。痔核之間保留黏膜不足0.5 cm，相鄰結扎庤核之間張力大者行黏膜松解術：予電刀于結扎痔核之間縱行切開黏膜松解，注意切口延伸不宜過深，頂端達肛竇處以緩解黏膜張力為度，下緣達肛緣皮下；術后處理同對照組。
　　1.3 統計學方法 數據采用χ2檢驗進行分析。
　　2 療效標準與治療結果
　　2.1 療效標準
　　2.1.1 臨床療效標準 以1994年出版的《中醫病證診斷療效標準》為標準。治愈：癥狀消失，痔消失；好轉：癥狀改善，痔核變?。晃从喊Y狀、體征均無變化［1］。
　　2.1.2 并發癥評分標準
　　2.1.2.1 肛門狹窄的評分標準 0分：無狹窄；1分：輕度狹窄，大便變細，指診時食指能通過，但肛門口較緊；2分：中度狹窄，大便排出困難，指診時食指通過較困難；3分：重度狹窄，大便排出極困難，指診時食指不能納入肛內［2］。
　　2.1.2.2 出血評分標準 0分：無出血；1分：出血，手紙上可見血跡；2分：便后滴血；3分：噴射狀出血。
　　2.1.2.3 肛門水腫的標準 0分：無水腫；1分：輕度水腫（<1/4肛周面積）；2分：中度水腫（1/4～1/2肛周面積）；3分：重度水腫（>1/2肛周面積）。
　　2.2 治療結果 見表1、表2。
　　由表1和表2可見治療組和對照組在治愈率及術后出血上無明顯差異；在術后水腫、肛門狹窄并發癥程度上比較有明顯差異（P<0.05）。表明術后并發癥發生程度及發生率治療組明顯低于對照組。其中對照組肛門狹窄病例，后經定期擴肛后治愈，明顯水腫病例均作修剪處理。治療組手術患者均未出現嚴重并發癥。
　　3 討論
　　混合痔是指痔位于齒狀線上下，表面同時為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。若混合痔圍繞直腸肛管一周，即稱為環狀混合痔［3］，是痔瘡發展的最后階段，手術目的是治愈痔疾，同時又能縮短治愈時間，最大限度地保護肛門功能［4］。
　　傳統外剝內扎術手術創面大，用于治療環狀混合痔時常出現術后肛門狹窄、肛門水腫、切口有不同程度的疼痛等并發癥。1998年意大利學者longo提出通過直腸下端黏膜及黏膜下組織環形切除術治療Ⅲ、Ⅳ度環形脫垂性內痔的手術方法（PPH）［5］，該方法可以使脫垂肛墊復位，同時阻斷痔上動脈對痔區的血液供應，術后痔體萎縮，痔吻合器切除術很好地保護了肛門功能，并能使脫垂的肛墊復位，操作簡便，術后痛苦較小，但PPH手術也有它的缺點，首先吻合器費用昂貴，且手術具有一定的并發癥，所以PPH應當只是對傳統手術方法的一種補充，而不是取代［6］；其次，2006版的痔的臨床治療指南指出PPH手術適應證是環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔和反復出血的II度內痔，適應癥范圍相對小，對外痔為主的混合痔和單個脫垂的內痔不宜進行PPH手術［7］。
　　目前環狀混合痔的治療方法種類繁多，傳統的外剝內扎術不斷結合其他術式作為補充，而新興的保留肛墊或齒線術漸成潮流。在選擇手術方式時，必須充分兼顧治療徹底性和保護肛門功能，采用個體化手術方案，才能達到最佳的治療效果。環狀混合痔的臨床治療既要保證療效，一次性消除病患，又要最大限度地保護肛門的正常功能。因其外痔部分環狀連接，痔核內多伴有無數小血栓、增生曲張的靜脈叢及廣泛的結締組織增生，內痔部分也廣泛地粘連。傳統的外剝內扎術治療徹底，但保留的肛管上皮及粘膜相對較少，肛墊切除較多，術后肛門生理結構和功能有一定的損傷，易出現肛管狹窄導致排便困難，創面過大或肛門水腫，愈合時間長。
　　本術式優點：此方法操作簡單，松解了結扎痔核之間的黏膜橋，減少了張力，經疤痕填塞擴大了肛管內徑，保證了肛門舒張功能。既避免了單純外剝內扎術因肛管直腸黏膜縱形切除過多造成肛門狹窄的弊端，又避免了術后肛門水腫，減少了術后復發，并縮短住院時間，減輕患者負擔。
　　本術式應注意幾點：（1）術中查清痔的分布，設計好外剝內扎部位，以及保留肛管、黏膜橋的部位及數量。一般做2～4個粘膜切口，保留皮橋寬度>0.5 cm、黏膜橋>0.3 cm；（2）盡量不損傷齒狀線，保留其原有的功能；（3）行粘膜松解切口時最好使用電刀以防止粘膜出血；（4）松解切口深度不宜超過外括約肌淺層；（5）內痔縫扎線不宜在同一水平面，防止直腸下段狹窄。
　　參考文獻：
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　　（收稿日期：2011-01-14）