治療咳嗽的點滴體會

　　關鍵詞：咳嗽；外感；內傷；中醫藥療法
　　中圖分類號：R256.11文獻標識碼：B
　　文章編號：1007-2349（2011）03-0026-02
　　咳嗽是肺系疾病的主要證侯之一，既是癥狀，亦可以作為中醫疾病的診斷。余從事臨床工作近20年，治療咳嗽積累了一定的經驗，現將治療咳嗽的體會報道如下。
　　1區別外感或內傷，確立治療原則
　　咳嗽一證，首先應當區別外感或內傷。《景岳全書?咳嗽》說：“外感有嗽，內傷亦有嗽，此一實一虛，治當有辨也。蓋外感之嗽，必因偶受風寒，故或為寒熱，或為氣急，或為鼻塞聲重頭痛吐痰……素無積勞虛損等證而陡病咳嗽者即外感證也”；“若內傷之嗽，則其病來有漸，或因酒色，或因勞傷，必先有微嗽而日漸以甚，其證則或為夜熱潮熱，或為形容瘦減，或為兩顴常赤，或氣短喉干……外感之嗽其來暴，內傷之嗽其來徐；外感之嗽因于寒邪，內傷之嗽因于陰虛；外感之嗽可溫可散其治易，內傷之嗽宜補宜和其治難。”在臨床上，余以此為指導，總結歸納為新病有表證者為外感，久病反復發作者為內傷，外感治以辛溫發散，內傷治以清潤培補。
　　2鑒別咳嗽特點，指導臨床用藥
　　外感咳嗽，白天多于夜間，咳而急劇，聲重鼻塞，若咯痰清稀者多為風寒所致，可重用麻黃、桂枝、防風、紫蘇、生姜、蔥白之屬宣散肺寒；若痰粘稠難咯或干咳無痰，多為風熱所致，可用石膏、知母、貝母、黃芩、黃連、黃柏等清肺熱；若干咳聲嘶，多為風燥，宜用沙參、天冬、麥冬、蘆根、天花粉等補肺陰；夜間咳嗽加劇者，多為寒邪伏肺兼肺氣虛損，在散肺寒的同時宜加人參、茯苓、白術等補脾益肺。內傷咳嗽，虛實夾雜，既有肺、脾、腎等臟器功能的虛損，又有痰、瘀等實邪為害。肺為清虛之臟，元氣之主，屬金，最懼火刑；腎為元精之本，屬水，最懼水涸；脾為生化之源，屬土，最懼虛、濕。因此，治內傷咳嗽不宜大劑使用過燥及辛香動氣藥物如半夏、陳皮、白芥子、干姜、細辛等劑，宜多選用百合、地黃、阿膠、蜂蜜、沙參等清潤之品以壯水滋陰，配合人參、黃芪、山藥等溫補脾肺，酌加五味子、罌粟殼、煅龍骨等斂降肺氣。脾旺則生痰乏源，腎水壯、肺氣充、氣帥血行、瘀血自散。上則肺金無火，下則腎水不虧，中則脾土健運，上中下通調順達，咳嗽可平。
　　3注意咳痰特點，用藥有所偏頗
　　干咳無痰或少痰者，重在滋陰潤肺，可選沙參、麥冬、貝母之屬；痰多色白質清者，重在溫補脾肺，可用麻黃、杏仁、山藥、白術之屬；痰多色黃質稠者，重在清瀉肺熱，可用生石膏、知母、黃芩、銀花等；咯泡沫痰，嚴重者痰液帶粉紅色，顏面四肢浮腫者，此為金寒水冷，重在溫補肺、脾、腎，以補氣、溫陽利水為主，可選附子、干姜、人參、黃芪、麻黃、肉桂、澤瀉、檳榔之屬。
　　4巧用藥對，增強療效
　　如人參（黨參）配黃芪、山藥配白術，可補肺脾之氣；天冬配麥冬、沙參配玉竹、百合配雞子黃可補肺陰；麻黃配桂枝、紫蘇配生姜、細辛配干姜可散肺寒；石膏配知母、蘆根配天花粉、黃芩配梔子、銀花配連翹、桑葉配菊花等可清肺熱；杏仁配蘇子、百部配紫菀、款冬花配炙遠志、前胡配白前、澤瀉配檳榔等可降肺氣；五味子配細辛、烏梅配罌粟殼、五味子配煅龍骨等斂肺氣；豆蔻配砂仁健脾；藿香配菖蒲醒脾；附子配干姜溫脾；山楂配神曲、枳殼配陳皮運脾；蒼術配厚樸散脾濕；蒼術配白術燥脾濕；茯苓配山藥滲脾濕；柴胡配升麻提中氣；菟絲子配狗脊、巴戟天配淫羊藿、冬蟲夏草配蛤蚧等溫腎陽；女貞子配旱蓮草、熟地配枸杞、阿膠配何首烏等滋腎陰；附子配肉桂、淫羊藿配蛤蚧等補命門真火；覆盆子配金櫻子、訶子配五味子、芡實配蓮子穩固腎氣；知母配黃柏、丹皮配生地瀉腎之虛火；補上焦用人參配黃芪，補中焦用白術配山藥，補下焦用附子配肉桂、地黃配枸杞；瀉上焦用黃芩配梔子，瀉中焦用生石膏配龍膽草，瀉下焦用知母配黃柏。在遣藥組方時，恰當選用藥對，外感咳嗽重在治肺，內傷咳嗽肺、脾、腎兼顧又有所偏重，方可取得好的療效。
　　5仔細鑒別特殊病證的咳嗽，因證施治
　　臨床上一部分咳嗽患者，并非氣管、肺疾患所致，常見的有喉源性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合征及胃、食管返流性咳嗽等，應仔細甄別，有針對性的治療，才能取得好的療效。如喉源性咳嗽常為刺激性干咳或嗆咳，伴有咽痛、癢或咽部異物感，咽干燥等。治療多以清潤為主，如沙參、麥冬、天冬、知母、貝母等可選用；咳嗽變異性哮喘又稱咳嗽型哮喘，是以慢性咳嗽為唯一臨床癥狀的一種特殊類型哮喘，主要表現為反復發作的刺激性、頑固性干咳，常無緣無故地咳嗽不止，持續幾個月甚至數年，抗感染止咳治療幾乎無效，一般無肺部陽性體征，其本質與哮喘相同，可以等同于哮喘來治療，麻黃、蘇子、杏仁、前胡、紫菀等宣肺降氣化痰藥物可以選用，同時查找過敏源，避免接觸過敏源，抗過敏治療可獲得好的療效，如配合使用酮替芬、孟魯司特鈉、強的松口服，沙美特羅替卡松粉吸入等治療，效果明顯；鼻后滴漏綜合征是慢性咳嗽最常見又最容易忽略的病因，是一種由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管導致以咳嗽為主要表現的綜合征，感冒、各種類型的鼻炎均可導致本病的發生，白天咳嗽為主，呈發作性或持續性咳嗽，鼻后滴流或咽后壁粘液附著感。防風、薄荷、黃芩、白芷、僵蠶、蟬蛻等可選。配合口服抗組胺藥物如氯雷他定、撲爾敏等，鼻腔吸入糖皮質激素如丙酸倍氯米松等療效好；胃、食管返流性咳嗽主要因返流的胃液侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、聲帶炎和氣管炎等所致咳嗽，表現為夜間咳嗽加重，常伴有胸骨后燒灼感。治以健脾制酸為主，山藥、白[SD1，1][FQ（10*2。175mm，X，DY-W][CD=175mm]術、煅龍骨等可用，配合口服氫氧化鋁凝膠、奧美拉唑等效佳，忌酸性、刺激性食物，臥時適當抬高床頭或枕頭有助于減輕癥狀；此外，慢性左心功能不全也可出現咳嗽遷延不愈，為肺淤血和肺順應性降低所致，咳嗽、咯漿液性白色泡沫痰，夜間咳嗽加重，伴勞力性呼吸困難，此類型咳嗽針對病因治療可以獲效。
　　6使用外治法，價廉效佳
　　使用外治法治療咳嗽有其獨到的療效，部分病例可以不藥而愈。常用的外治法有刮痧、穴位敷貼、針灸、穴位按摩、熱敷等。選擇穴位如頭頸部常選太陽、風池、迎香，背部選肺俞、定喘、脾俞、腎俞；胸部選中府；上肢選尺澤、曲池、列缺、合谷、肩井；下肢選足三里、豐隆。其中刮痧、穴位熱敷、敷貼、按摩簡便易行，對機體無損傷，可以同時運用。對于不熟悉穴位者，也可以在上下肢外側、肩背部大范圍刮痧，皮膚出現紫紅色或紫黑瘀點為邪氣外透之象，可在瘀點密集處重點刮試，直至局部皮膚發燙、瘀點高出皮膚為止。刮痧后保暖防寒。此外，在肺俞穴敷貼傷濕止痛膏或麝香追風膏，對各種類型的咳嗽均可使用，特別對過敏性疾病所致者療效好。
　　（收稿日期：2010-09-13）