我國城鎮職工基本醫療門診統籌探析

摘要：本文在回顧我國城鎮職工醫療保障制度發展歷程的基礎上，分析得出我國城鎮職工門診保障存在三大問題：第一，制度受益面低，職工門診保障主要由個人承擔；第二，個人賬戶基金結余過多，未充分發揮保障作用；第三，門診費用增長過快，職工疾病經濟負擔較重。由此提出實行城鎮職工基本醫療保險門診統籌的政策建議，并進一步分析了職工基本醫療實施門診統籌的意義、必要性以及實施對策，為下一步醫療保險制度改革提供參考思路。

關鍵詞：城鎮職工；基本醫療；門診統籌

中圖分類號：F842.684 文獻標識碼：Ａ 文章編號:１００３－９０３１(２０11)10－００22－０4DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.10.06

目前，我國初步形成了以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險（簡稱“城居醫保”）和新型農村合作醫療保險（簡稱“新農合”）為主的基本醫療保障體系①[1]。城鎮職工醫療保險建立最久，建立初期是以住院保障為主，在城居醫保和新農合逐步建立門診統籌的背景下，“城鎮職工醫療保險門診保障水平是否滿足職工需要、職工醫療保險進行門診統籌是否必要”日益成為學術界和實務界關注的焦點。本文在梳理我國城鎮職工醫療保障制度發展歷程的基礎上，分析其中門診保障所存在的問題及其產生的原因，并重點探討職工醫保門診統籌的必要性，為后續研究提供借鑒參考。

一、我國城鎮職工醫療保障歷史的沿革

計劃經濟體制下， 我國對企業職工實行的以企業為本位的勞保醫療。保障對象覆蓋了企業職工和退休人員及其家屬。《中華人民共和國勞動保險條例》規定了企業職工享有“因公負傷、殘廢待遇，疾病、非因公負傷、殘廢待遇，工人與職員及其供養的直系親屬死亡時待遇、養老待遇、生育待遇”。

改革開放后，原有的勞保醫療制度面臨費用上漲、企業之間醫療負擔顯失公平等諸多問題，20世紀80年代初開始了改革歷程。改革重點是在原有的制度框架下引入供需雙方的制約機制，參保對象需支付一定比例的門診和住院醫療費用，或者由企業將醫療經費定額包干給職工個人，以此來約束參保人員的過度就醫行為，控制醫療費用[2]。20世紀80年代末，為了使醫療保障制度與經濟體制改革相適應，勞保醫療開始嘗試向社會醫療保險轉軌，核心內容是實現醫療費用的社會統籌。1993年，十四屆三中全會通過的《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出：“城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合”，標志著醫療保險制度的改革步入了建立統賬結合的新階段。1998年12月，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》），確立了統賬結合的醫療保險制度模式。在統賬結合模式下，基本醫療基金由統籌基金和個人賬戶構成，職工個人按工資一定比例繳納基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位按職工工資總額一定比例繳納基本醫療保險費，大部分用于建立統籌基金，小部分根據相關指標（職工工齡、年齡等）計入個人賬戶。《決定》要求統籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。《決定》明確了統籌基金和個人賬戶實行“版塊式”支付，住院醫療由統籌基金按規定比例報銷，個人賬戶則用于門診醫療和醫藥費用。

從城鎮職工醫療保障制度的發展歷程可以看出，門診保障的力度實際上是在不斷削弱的。隨著醫療保障制度改革，新建立的城鎮職工基本醫療保險制度確立了“統賬結合”的籌資方式，同時確定了門診費用由職工個人賬戶及自費為主要途徑的給付結構。誠然，醫療保險制度的改革是為解決舊的勞保醫療制度下個人醫療行為無約束、企業醫療負擔過重、企業之間醫療負擔不公平以及醫療費用增長過快等問題。然而，現行醫療保障的制度安排不能很好地解決職工“看病貴、看病難”的實際問題。

二、城鎮職工基本醫療門診保障存在的問題

（一）制度受益面低，職工門診保障主要由個人承擔

最初，中國城鎮職工基本醫療保險制度的建立是為“職工”提供保障。“職工”是計劃體制的遺產，凡是納入原國家勞動人事管理計劃或俗稱“編制”的，均定性為“職工”[3]，其覆蓋面相當小。隨著勞動制度改革，大量適齡勞動者在私營企業工作或是自雇職業者，真正意義上的“職工”占城鎮從業人員的比重越來越低（見表1）。因此，就社會保障范疇而言，職工基本醫療保險制度覆蓋范圍在改革中逐漸拓寬的。事實上，城鎮職工基本醫療保險參保人數已經超過所謂“職工”和離退休者的總和，而計算制度覆蓋率的基數是城鎮從業人員和離退休者的總數為基數。城鎮職工基本醫療保險將各類型經營組織的從業人員都納入保障范圍，理論上覆蓋面應當是較高的。然而，數據表明在制度層面拓寬了保障對象的情況下，職工醫療保障的覆蓋率仍然沒有達到50%（見表2）。

城鎮職工基本醫療保險遠沒有達到“廣覆蓋”的目標。即使是醫療保險制度發展至今，不斷地擴大參保人員的納入標準，仍有很大比例的“靈活就業人員”和“自雇執業者”未被職工基本醫療保險保障覆蓋。另外，門診保障社會統籌范圍是根據各地經濟發展情況、醫療保險資金結余情況以及當地參保人員的醫療需求來確定，通常以“門診特殊疾病”形式納入，規定的特殊疾病以外的門診疾病則不在社會統籌范圍之內，個別統籌地區還用來支付一些特定的門診檢查項目或者以住院為條件的門診費用。總的來講，統籌基金支付“門診”范圍的方式基本是采取“列舉法”，凡未列出的門診項目，則統籌基金不予支付。因此，即使參加了城鎮職工基本醫療保險，如果門診患病不在統籌地區的“門診特殊疾病”及其他可納入統籌基金報銷的項目范圍之內，就不能得到統籌基金補償，而只能依賴于個人醫療賬戶和自費。簡言之，職工醫保覆蓋面不高，覆蓋群體中受益面窄，能夠享受到門診統籌保障待遇的職工占總職工人數的比例就更少。

（二）個人賬戶基金結余過多，未充分發揮保障作用

醫療保險基金由社會統籌基金和職工個人賬戶的累積額兩部分組成，這樣設計結合了德國社會醫療保險模式和新加坡醫療儲蓄模式。顯然，此設計通過統籌基金保障職工不因大額醫療費用開支引致沉重負擔，同時希望通過個人賬戶使職工個人樹立起費用節約的意識，并通過個人賬戶可以繼承等特點，增強職工繳費的積極性。但是目前的個人賬戶卻有基金結余過多之嫌。我國醫療保障制度確立了“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，未對醫療保險基金結余的適宜度進行定量規定。國際上通常采用提取風險儲備金的辦法為基金預備適當結余。國際勞工組織《衛生籌資建模》研究顯示，風險儲備金累積最高提取額受基金波動程度、當期提取比例與管理水平影響，風險儲備金累計最高提取額一般在年支出的25%至100%之間。實踐中，風險儲備金的提取比例通常都不超過15%，例如德國為不低于十二分之一。研究表明，考慮到醫療費用增長率和工資增長率等因素，我國基本醫療保險基金當期適度結余率在14%左右，累積結余率在19%左右比較適宜①。但是，現行統籌基金和個人賬戶都存在結余，而且結余率遠遠超過19%（見表3）。除2009年個人賬戶外，統籌基金和個人賬戶的當期累積率都在20%以上，累積積累率在2007年后達到100%以上。無論統籌部分還是個人賬戶，累積的資金結余支付能力均在1年以上。相對于統籌基金而言，個人賬戶僅僅用于個人門診費用的支付，橫向調劑作用更差，發揮門診保障作用有限。

個人賬戶基金大量沉淀有幾個因素：第一，由于風險管理技術差、觀念落后等原因，一般都認為基金結余越多越好，將資金結余作為政績的標尺，或擔心將來醫療保險制度擴面以后基金支出增加但基金收入增長困難大，需要提高當前基金結余為未來做準備，從而采取謹慎資金支出政策。第二，個人賬戶在家庭內部互助共濟性差。個人賬戶的保障對象僅限“個人”，保障范圍僅是“門診”和“住院自付部分”。即使是個人賬戶可以繼承，在職工家屬看病時，參保個人的子女、配偶等不能從參保人員的個人賬戶里支付醫療費用。第三，個人賬戶在參保人員范圍內缺乏互助共濟性。個人賬戶的主要資金來源是職工工資的2%的比例扣繳費用。由于工資水平差異，個體之間個人賬戶資金存量有較大差異。工資越高的人個人賬戶存量越多，反之工資越低的人個人賬戶存量較少。但是疾病的發生并不是以個人賬戶存量多少而定。衛生部的數據顯示，門診發病率一般在15%左右，即大約有85%的人個人賬戶沒有用于醫療費用的開支，其中不乏個人賬戶積累較多的人。

（三）門診費用增長快，職工疾病經濟負擔較重

與個人賬戶資金大量結余形成對比的是門診費用直線上漲，加重了職工的疾病經濟負擔。以北京市為例，醫療保險啟動初期，參保人員醫療費用構成中住院費用與門診醫療費用比例是75:25，門診醫療費用所占比重較小。現在，門診醫療費用所占比重已接近50%，增加了近一倍②。筆者將1990年數據設為100，計算全國公立醫院平均門診和住院費用。從1990年到2008年，全國公立綜合醫院的平均門診費用提高了約14倍，平均住院費用上漲了近12倍，而同期城市和農民平均收入僅上漲了大約10倍和7倍左右（見圖1）。

進一步分析發現，醫療費用增長大于城鄉居民收入的增長，而門診費用又是醫療費用中增長較快的。盡管城鎮職工基本醫療保險從1998年開始建立，覆蓋人群在不斷擴大，但是患病后因經濟困難未尋求門診的比例仍然有所增加（見圖2），而且這一情況城市比農村更為嚴重。門診費用的超快速增長已使得基本醫療服務的可獲取性和公平性受到損害。相對而言，因經濟困難而未住院服務者的比例基本保持均衡。就城市而言，這一比例一直在20%以下（見圖3）。

三、進一步完善城鎮職工門診保障的路徑選擇

從趨勢看，基本醫療門診統籌可以作為未來城鎮職工門診保障改革的基本模式，即在個人賬戶承擔門診醫療費用的基礎上建立門診統籌基金，在參保人員之間調劑使用。

第一，從資金籌集來看，基本醫療門診統籌體現了社會保險制度的互助共濟要求，有利于提高醫療保險資金的使用效率，降低籌資水平。當前職工醫保制度僅以個人賬戶形式來提供職工門診保障，代際間橫向分散風險的能力較差。患病風險低、門診就診次數少的人，其個人醫療賬戶資金可能沉積；患病風險高、門診就診頻繁的人，其醫療個人賬戶資金可能嚴重不足，不足的部分仍需個人負擔。這使部分醫療保險基金“固化”到單個私人賬戶中，無法互助共濟，橫向分散風險[4]，形成了“基金結余”和“保障不足”的矛盾。基本醫療門診實行費用統籌可以在現有籌資水平下提高參保人員的保障水平，提高醫療保險資金的使用效率，甚至可以在適當降低參保人員繳費水平的條件下提高門診保障水平。

第二，從需方給付來看，基本醫療門診統籌能夠提高醫療保險制度的公平性，增強醫療保險保障水平，減輕職工疾病經濟負擔。我國大部分城市都是“版塊式”統賬結合醫療保障形式，即門診費用由個人賬戶支付，住院及部分大病醫療費用由統籌基金支付。個人賬戶使用范圍比較單一，即使賬戶資金積累較多，個人賬戶的積累效能大大減弱[5]。門診醫療納入統籌范圍，由個人賬戶和統籌基金共同承擔門診費用，能夠提高醫療保險的待遇公平性，改善醫療保險基金的利用效果。

第三，從衛生資源利用來看，門診醫療實行統籌有利于調節醫療衛生服務能力，優化醫療衛生資源的配置，在現有衛生資源條件下提高參保人群的保障水平。門診統籌補償以后，參保人群的就醫流向將隨著統籌報銷的制度設計進行調整，可以從以下三個方面調節衛生資源的利用：一是促進住院服務和門診服務的銜接。某些疾病的治療需要住院還是只需門診并非涇渭分明，如按照只報銷住院醫療費用而在門診治療就只能由病人負擔的方式，會造成小病大養現象，增加住院統籌基金的支付壓力。實行門診統籌則能夠有效促進住院和門診的協調作用，優化衛生資源配置。二是促進疾病早期的預防和治療，通過少量門診治療費用支出減少大病醫療開支。疾病發生階段越早，治療手段越簡單，治療的成本效益比值越高①。門診統籌能夠抑制小病大養的現象，同時能夠減少小病發展成大病的幾率，從而減少住院費用的開支。三是促進基層衛生資源的利用，改變目前醫療衛生服務利用“倒三角”格局②。基層醫療服務機構一直以來都是定位于基本醫療服務，這與大多數門診醫療服務相契合。通過鼓勵門診統籌報銷，參保人群能夠將門診逐步轉移到基層醫療機構，形成與醫療服務機構設置相匹配的“正三角”就醫人群分布。

第四，從費用控制來看，門診醫療費用統籌有利于發揮醫療保險經辦機構集團購買優勢和第三方監管作用，減少衛生資源的浪費。醫療保險個人賬戶對醫療費用的約束主要針對需方。醫療行業的特殊性導致醫患雙方之間存在嚴重的信息不對稱，醫療費用的控制重點應該是針對醫療服務的提供者。另外，個人賬戶增強了需方自由選擇的權利，在一定程度上增加了費用控制的難度。建立門診統籌制度，門診統籌基金在醫療機構門診收入中占一定比重，有利于醫療保險經辦機構發揮集團購買優勢，通過費用支付不同辦法實現對醫療機構門診費用的控制。

簡言之，城鎮職工基本醫療保險制度中對于門診保障來說還相對薄弱，實施基本醫療門診統籌不僅是提高職工醫療保障水平的有效手段，也是促進社區衛生資源利用，優化城市衛生資源配置的重要途徑，更是我國醫療保障制度三大支柱協調發展的必然要求。

（特約編輯：羅洋）

參考文獻：

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[5]林楓.門診也該“統籌”[J].中國社會保障，2008（7）:73.

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