醫療服務質量感知\\維度及測量標準綜述

摘要：醫療服務是服務經濟中發展最快的一個部門，醫療服務質量成為各方關注的最前沿部分，因此對于醫療服務質量的相關研究是各個國家醫療服務研究的重要內容之一。文章定位于醫療服務領域對涉及到的醫療服務質量感知、維度和測量標準等相關研究做一厘清，從而為構建醫療服務領域的服務質量評估模型，特別是，構建以患者角度對醫療服務質量進行評估和測量的指標體系的構建提供更多的理論依據與指導。

關鍵詞：醫療服務；服務質量感知；維度

醫療服務是可以說是服務經濟中發展最快的一個部門。快速發展的原因一部分在于全球人口老齡化程度的加劇，服務領域市場競爭壓力的逐漸激烈，消費意識的逐漸增強，和新的治療方案和醫療技術的層出不窮等。因而，醫療服務質量也被認為有關職業性、政治性和管理性方面且受到各方關注的最前沿部分，因為它一直被認為是受到越來越多的贊助， 競爭優勢和獲得長期利潤的一種手段，并且最終作為顧客獲得更好治療效果的一種方法（Dagger Sweeney，2006）。在這種背景下，醫療服務質量被醫療機構視為一項重要的企業經營戰略。因此，對于醫療服務質量的相關研究是各個國家醫療服務研究的重要內容之一。但是，現有研究更多集中在普遍意義上的服務質量的相關研究，而忽視了具體條件領域，比如醫療服務領域服務質量的研究。為此，本研究基于醫療服務領域對涉及到的醫療服務質量感知、維度和測量標準等相關研究做一梳理，從而為構建醫療服務領域的服務質量評估模型，特別是，構建以患者角度對醫療服務質量進行評估和測量的指標體系的構建提供更多的理論依據與指導。

一、 醫療服務質量感知研究綜述

服務質量感知從一般意義上定義為顧客對一個實體優秀和優越性的判斷或者印象。（Parasuraman，Zeithaml Berry，1988）。按照這種定義，醫療服務質量感知可以定義為患者（顧客）對醫療機構進行優秀性和優越性的判斷或印象。這種判斷常常用顧客對服務的期望與服務的實際效能之間的差距來衡量。比如，Gronroos（1984）就強調了以顧客期望為參考標準來確定如何判斷什么樣的服務效能。Parasuraman，Zeithaml Berry（1985）就將服務質量定義為期望與感知之間的差距。盡管這種評估方法被廣泛應用，但是它仍然是受到批判和爭論。例如，Babakus Boller（1992）指出在服務質量測量除了期望和感知之外，再加上在感知基礎上獲得的有限的信息等三因素來測量。同樣地，Dabholkar，Shepherd Thorpe（2000）又發現在對比三種變量衡量服務質量時，顧客感知這一因素效果比其他變量要好一些。Cronin Taylor（1992）與Brady Cronin （2001）又將重點放到對建模服務質量感知時只使用服務效能這一唯一變量上來（比如，更傾向于用感知代替期望）。

關于服務質量感知究竟有幾個維度的理論，國外研究者眾說紛紜，體現出了其維度的復雜性。比如目前被廣泛應用的SEVQUAL量表由于其很難復制不同的服務情景而備受爭議。SEVQUAL量表體系有五個維度，包括可信性、移情性、有形性、反映性和保證性。研究者將SEVQUAL體系規定了不同的因素應用在不同的服務環境下。其中包括劃分為三因素在汽車行業（Bouman van der Wiele，1992），四因素在零售紡織業（Gagliano Hathcote，1994），三因素在MBA學生的感知服務質量（McDougall Leves-que，1994）。更有甚者，Brown，Churchill，和 Peter（1993）三人發現服務質量在使用SERVQUAL 量表測量時是單維的。

針對醫療行業環境下的服務質量，SERVQUAL體系在服務質量感知應用中產生了不同的維度結果：比如，Wisniewski Wisniewski（2005）和 Rohini Mahadevappa （2006） 支持原始的五維度結構。Headley Miller（1993） 在初級臨床護理中中發現存在六維度結構。Lytle 和 Mokwa（1992）在衛生生育臨床患者中發現存在七維度，R-eidenbach Sandifer-Smallwood（1990）在急診室發現存在七維度結構。更有甚者，Carman（1990）在多次診療的醫院患者中發現了九維度結構，Licata，Mowen，Chakraborty （1995）在衛生服務機構中發現存在十二維度結構。

國外研究者們已經提議服務質量可以被適宜地概念化為形成式結構（Dabholkar，Shepherd Thorpe，2000； P-arasuraman，Zeithaml Malhotra，2005）。根據這種方法，結構維度形成整體結構，然而在反映性結構方法中，維度被看作是更高級結構的反映性指標。有人又提出，高水平的技術質量不是整體服務質量感知的結果，而是隨著技術質量的提高，整體服務質量感知也在提高。

二、 醫療服務質量維度

在醫療服務的文獻中，有許多評估醫療服務質量維度的模型。Donabedian（1966，1980，1992）提出兩種不同的醫療服務質量維度，分別是技術過程和人際過程。根據這個理論，技術服務指的是應用醫療科學和技術到衛生服務領域，人際關系過程是指管理服務提供者和顧客之間的人際關系，在此基礎上，又有人添加了第三個因素：適宜護理，將它作為醫療質量管理的一部分。適宜護理是指提供醫療服務環境所表現的親密性。Brook Williams（1975）也提出一個和Donabedian（1966，1980，1992）同樣的概念：醫療服務質量包括反映如何很好的采用診治過程和治療過程以及互動護理怎樣很好地與醫患之間的互動行為聯系在一起。Ware，Davies-Avery Stewart（1978）和Ware et al. （1983）也提出了醫療服務質量由醫患間人際質量、技術質量和環境質量作為患者滿意的重要維度。這些學者都支持將反映服務提供的管理質量作為第四維度加到醫療質量當中。后來Zineldin（2006）又將這些概念進行擴展，并發現了五種質量維度：技術質量、過程質量或功能質量、基礎設施質量、人際和環境質量。同樣地，Choi et al.（2005）又提出了一個四維度結構模型，包括醫生關心、團隊關心、醫療過程便利和反映醫療技術、功能、環境和管理的有形性。

人際質量反映了服務提供者和用戶間發展的關系及雙方的互動，其中又有三個次級指標：舉止、溝通和關系組成。舉止是指在服務機構中服務提供者的態度和行為，是服務提供者與顧客進行互動的方式；溝通是指人際交往過程的互動本質性。它包括提供者和顧客之間的信息傳遞，合作的程度和雙向溝通的水平等；關系是指提供者和顧客間建立關系的親密度和深度。它強調高程度的互惠性和存在信任和互相愉悅的處于正在發展當中的人際性合作行為。

技術質量包括取得的成果和服務提供者的技術能力。它包括專業性和成果兩個核心部分。專業性是指提供者的的能力、知識、資格或者技術。它反映了服務提供者遵從高標準服務提供能力。成果是指服務過程的成果或者由于顧客與服務機構合作的過程中接受了什么樣的服務。它并是指最終的結果（比如治療）而是在一系列服務過程中經歷的成果。

環境質量是指形成顧客服務感知的環境性特點的集合。氣氛和有形性是其主要組成部分。其中氣氛指服務環境的無形的背景特征。這些特征存在于顧客的意識之外，影響著環境的適宜性。有形性是指能意識到的服務環境的物理性。它由環境的設計、功能或者陳列以及標志、符號和環境中的人工制品等.

管理質量可以通過增加顧客使用服務的價值而使得核心服務便利生產出來。便利性對于核心服務的傳導和消費非常重要。它們在可以擴大服務范圍，但對核心服務的傳導并不是必需的。它包括期限、運作和支持三部分。期限是指涉及接受醫療服務安排的那些因素。比如預約等待名單、等待時間、預約改變容易性和手術時間等。運作是指通過一般化的臨床管理而使得核心服務便利的那些因素以及醫療服務的合作化、組織化和整合管理。支持是指增加的服務因素，它們可以增加核心服務的價值。

三、 醫療服務質量測量指標

傳統上用來測量醫療服務質量的標準是客觀的標準，比如患病率和死亡率。盡管這些指標在評估臨床質量上是主要的指標，但是更軟性的、更加主觀的評估標準常常被忽略。實際上，隨著行業結構的變化，衛生部門已經慢慢地從供方角度評估向顧客質量評估上轉移，患者在定義醫療質量中所扮演的角色已經變得越來越重要。結果，服務提供者就開始努力爭取采取以患者（顧客）為中心的質量評估手段來。

在現有的主觀指標中，患者滿意度調查被作為主要的測量工具，衡量患者對所接受醫療服務質量的評價。但是經過實證分析，滿意作為醫療服務質量評價標準，存在諸多不足：（1）滿意的衡量以醫療服務的最終結果為基礎，而醫療知識的缺乏導致患者對于治療結果所知甚少，既不能確定是否真正達到了預期的效果，也不能確定長期內治療效果的穩定性；（2） 醫療服務質量需要經過一定的時間才能得到體現，對滿意程度的測量必須在患者能夠評價治療結果之后才能進行（Andaleeb，2001），目前采取的調查方式（在患者接受診斷和治療之后即測量滿意度） 難以全面反映患者的態度和認知。來自理論和實踐兩方面的分析表明：對醫療質量進行評估，運用患者滿意程度來評價仍存在改進的空間。與患者滿意相比，患者信任則是一個全新的概念，患者信任被定義為：在缺乏監督和控制能力的條件下，信任方接受相對于被信任方的弱勢地位（Vulnerabi-lity）的意愿，期望被信任方能夠采取有利于信任方的行為。與患者滿意相比，患者信任所具有的主觀性和展望性使其與患者的評價能力相匹配，從這一角度分析，以患者信任作為評價醫患關系質量的標準具備相應的理論基礎。

四、 結論

從對醫療服務質量感知的研究中可以看出，盡管研究者們對于服務質量感知維度存在著諸多不同意見，但是對于服務質量是多維度、更高階的結構這一點認識上是普遍接受的（比如Gronroos，1984；Parasuraman，Zeithaml Ber-ry，1988）。大多數學者普遍地認為醫療服務質量感知可以從人際關系、技術、功能、環境和管理等方面組成。比如，McDougall Levesque（1994）將服務質量模型推進一步，指出它由四大維度組成：結果、過程和環境與建立哪些因素能夠使得顧客的服務體驗更加輕松的第四維度。Rust Oliver（1994）建議顧客對服務質量的評估建立在服務傳導過程、服務環境和服務成果或者技術質量的基礎上。還有，Brady Cronin（2001）提議服務質量由人際關系質量、成果質量和環境質量組成。與此相一致的是，在眾多學者對醫療服務質量維度研究中，也基本上看出大多數對醫療質量的不同維度比較中有相同之處，即都將人際、技術、環境和和管理幾個維度作為重要方面來組成醫療服務質量。

在醫療服務質量測量方面，逐漸開始重視以患者為中心的主觀評估標準的設立，其中患者滿意和患者信任是兩個最主要的評價標準。患者信任相對于患者滿意，所具有的主觀性和展望性的特點使得其能更好的作為評價醫療服務質量的標準之一。

雖然如此，但普遍意義上的醫療服務質量理論的感知、維度和測量相關的研究還是為我們進行醫療質量改進的患者信任度評價指標體系的構建提供了強有力的理論基礎。在有關醫患關系中的理論分析和實證研究中大多數文獻均認同患者信任和患者滿意之間的相關關系，并且在評價醫療服務質量時同時使用這兩個概念，或者單獨使用其中的一個。即同時使用患者對門診醫療服務和住院醫療服務的滿意程度和對醫生的信任程度作為衡量醫患關系的指標，但由于國內尚沒有一個完整且標準的衡量醫療服務質量的患者信任度指標體系。所以說通過醫生服務質量的相關研究，可以為構建基于醫療服務質量改進的患者信任度評價指標體系提供堅實的理論依據。

參考文獻：

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2. Dabholkar， P. A.， Shepherd， C. D.， Tho- rpe， D. I. A comprehensive framework for service quality: An investigation of critical conceptual and measurement issues through a longitudinal study. Journal of Retailing，2000，76（2）：139-173.

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基金項目：國家自然科學基金項目（項目號：70973078）。

作者簡介：鮑勇，上海交通大學安泰經濟與管理學院教授、博士生導師；董恩宏，上海交通大學安泰經濟與管理學院博士生。

收稿日期：2011-05-20。