新鮮羊膜移植在羥基磷灰石人工義眼臺Ⅰ期植入手術中臨床應用

摘 要 目的：主要研究新鮮羊膜移植在羥基磷灰石義眼臺（HA）眶內植入術中應用。方法：選取需眼球摘除或眼內容物剜除的患者20例（21眼），在HA義眼臺Ⅰ期眶內植入術同時，利用新鮮羊膜移植行結膜加固術。結果：隨訪6～12個月，無1例發生義眼臺暴露和結膜囊狹窄。結論：在HA義眼臺Ⅰ期眶內植入術同時，利用新鮮羊膜移植行結膜加固術，是防止義眼臺暴露的良好方法。

關鍵詞 羥基磷灰石 義眼臺植入術 羊膜移植

因嚴重眼外傷、惡性腫瘤、先天性發育異常等導致眼球萎縮或角鞏膜葡萄腫、絕對期青光眼、眼內炎需行眼球摘除或眼內容物剜除以解除痛苦。手術后，如果肌錐內未植入眶內植入物，佩帶義眼臺后就會出現畸形，形成“無眼球眼眶綜合征”^［1］。羥基磷灰石（HA）是目前眶內植入的理想材料。2006年10月～2010年11月收治20例（21眼）患者在羥基磷灰石人工義眼臺Ⅰ期植入術中利用新鮮羊膜移植行結膜加固術手術，手術后觀察，雙眼對稱，義眼臺活動好，無1例發生義眼臺暴露和結膜囊狹窄，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者20例（21眼），男15例，女5例，年齡13～64歲。眼內容剜除11例，眼球摘除10例。病因：眼球破裂1例，絕對期青光眼1例，角膜葡萄腫（角膜潰瘍穿孔）5例，眼球萎縮10例、眼內炎2例。21例均為Ⅰ期植入，其中自體鞏膜包裹義眼臺植入術13例，異體鞏膜包裹義眼臺植入術8例，均行新鮮羊膜移植行結膜加固，直徑18、20、22mm，孔徑為300μm、500μm。

羊膜制備：羊膜來自剖腹產新鮮胎盤，產前母體進行血清學檢查，排除含有人免疫缺陷性病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及梅毒，取材在無菌操作下進行，用生理鹽水沖洗胎盤表面，在 4000U/ml慶大霉素BSS液中浸泡5～10分鐘，分離羊膜，將其上皮面朝上鋪在濾紙上，將黏有羊膜的濾紙修剪成4cm×4cm大小備用。

手術方法：①眼球摘除聯合HA眶內植入術：2%利多卡因4.5ml球后麻醉和結膜下麻醉。沿角膜緣360°剪開球結膜和筋膜囊，分離4條直肌，預置縫線后斷4條直肌肌腱，剪斷視神經及上、下斜肌、球周組織，取出眼球，壓迫止血，取甘油保存的異體鞏膜復水15分鐘，再用妥布霉素生理鹽水溶液浸泡10分鐘，然后從異體鞏膜角膜端向赤道部剪開，取適宜大小的HA球，將其置入鞏膜殼內，在鞏膜殼相應四直肌止端處做4個長方形小窗，將異體鞏膜包裹的植入物放入肌錐腔內，再將4條直肌縫合于異體鞏膜窗的前緣。6-0可吸收線內翻褥式縫合筋膜層，剪取大于球結膜面的羊膜，將上皮面朝上覆蓋于筋膜層，四周用6-0微喬線縫合固定，間斷縫合球結膜。結膜囊填塞凡士林油紗條加壓包扎術眼。②眼內容剜出聯合HA眶內植入術：2%利多卡因4.5ml球后麻醉和結膜下麻醉。沿角膜緣360°剪開球結膜，自結膜下分離暴露前部鞏膜，剪除角膜，祛除眼內容，清除色素膜；自顳上象限至鼻下象限斜形剪開全層鞏膜，使之成為兩個游離鞏膜瓣（各有兩個直肌附著）；斷視神經，壓迫止血；5%碘酊燒灼鞏膜內壁，生理鹽水沖洗；肌錐內植入適宜大小的HA球，異體鞏膜覆蓋于義眼臺前表面，6-0聚乙烯縫線將兩半鞏膜對合間斷縫合，使其成為一個閉和的鞏膜殼；同（一）縫合筋膜層、羊膜、球結膜。

術后處理：全身用抗生素和糖皮質激素，術后3天換藥取出凡士林紗條，復方硫酸新霉素地塞米松滴眼液與重組牛堿性成纖維生長因子滴眼液點眼，2周后拆除結膜縫線，4周后安裝義眼。

術后觀察項目：觀察術后患者眼部不適癥狀，結膜創口愈合，羊膜有無脫落，溶解等情況。術后2周、1個月、3個月、6個月、12個月，隨診觀察記錄義眼臺有無暴露及有無感染。

結 果

本組20例患者21眼中，療效較好者19例，療效一般2例。球結膜愈合良好18例（90%），義眼臺無明顯暴露19例（95%），結膜囊形成良好19例（95%）。

療效判定標準：術后將隨訪6～12個月，術后療效分3級：療效較好是指義眼臺水平活動度>8mm，結膜囊深淺正常，義眼配戴順利、穩定不隨意滑脫，眼窩凹陷得到矯正。療效較差是指義眼臺水平活動度<4mm，殘留上眶緣凹陷，結膜囊較小，不能配戴義眼^［2］。

術后眼部癥狀和體征：術后3天內患者主訴有不同程度術眼疼痛、腫脹感及異物感等刺激癥狀，3～5天后逐步緩解，眼瞼腫脹和結膜水腫5天后逐漸減輕，術后7天羊膜表面基本上皮化，刺激癥狀消失，3周左右羊膜貼附好，羊膜開始溶解，鄰近球結膜充血水腫。術后1～2個月，羊膜溶解吸收，術眼術區結膜充血消失，外觀恢復正常。

結膜愈合情況：隨訪6～12個月，21例結膜愈合良好，結膜囊形成良好，無眼球運動受限，上瞼穹隆部無狹窄。

并發癥：21例隨訪無1例出現義眼臺暴露或感染，無眼窩凹陷，無明顯突眼，無上瞼下垂，義眼與健眼基本同步運動。

討 論

HA是一種不吸收的生物活性陶瓷，其表面結構、摩擦系數、比重、導熱性與絕對強度諸方面也與人的骨質十分接近。國產HA目前多為化學原料合成或經生物提純制成、可制成內聯多孔結構，板塊狀、顆粒狀及球狀，該材料具有：①高度的生物相容性，無毒性、無抗原性；②可作為血管、骨生長支架促進新骨沉積，有一定骨引導力；③其多孔性使其植入組織后，纖維結締組織可充滿這種多孔材料的間隙而將其固定，能與宿主形成穩定、堅固的直接骨性結合；④植入組織后無炎癥及異物反應；⑤常規消毒不改變其理化特性。基于以上特性，自1989年HA作為眶內植入物進入臨床，因其較高的成功率和較少的并發癥而被廣泛應用。HA作為填充物有很好的組織相容性，它的多孔結構為纖維血管等軟組織的生長提供了支架，在植入眼眶2周后就有纖維血管長入，6～8周可以完全血管化，一般6個月左右就可與眶內軟組織形成一個有纖維血管組織內聯的整體，從而大大減少了義眼臺的排斥及感染的危險，提高了的成功率。傳統HA義眼臺植入術常見的并發癥包括結膜創口菲薄、糜爛、結膜及眼球筋膜囊裂開致義眼臺暴露、移位、上瞼下垂、結膜囊狹窄及炎癥反應等，其中義眼座暴露最為常見^［3～5］，義眼臺暴露出結膜外，甚至脫出眶外，導致手術失敗。雖以往用自體或異體鞏膜、真皮皮瓣包蓋義眼臺，能提高手術成功率，但外傷、疾病、腫瘤等諸多因素可導致自體鞏膜破壞，術中無法采用，而異體鞏膜來源困難對鞏膜處理要求高，從而限制了鞏膜在臨床中的應用，自體真皮皮瓣需在患者腹部或臀部做真皮下血管網皮瓣給患者帶來新的創傷及疼痛遭到患者的拒絕。人羊膜作為一種生物學材料，具有以下特性：①羊膜易于取材制備，可在低溫下長期保存；②羊膜具有輕度非特異性抗病毒及抗細菌作用，通過羊膜移植，可有效抑制局部炎癥反應，避免義眼臺脫出發生；③人羊膜不含有HLA-A，B，或DR抗原，因此移植后幾乎不發生免疫排斥反應；④人羊膜具有較強的抗粘連性可減輕瞼球黏連與結膜囊縮窄；⑤羊膜移植手術對眼部創傷小，可重復進行^［6］。故在HA義眼臺Ⅰ期眶內植入術同時，利用新鮮羊膜移植行結膜加固術，移植片術后1～2個月自行溶解，吸收，為新生結膜組織覆蓋，可促進結膜上皮增生，抑制血管形成和纖維組織增生，有效減少瘢痕的形成、結膜囊狹窄，避免結膜及眼球筋膜囊裂開致義眼臺暴露、排出等并發癥的發生。

手術中的細節處理將直接影響手術效果：羊膜覆蓋處均以眼片支撐，保持結膜囊皺折處植片的緊密貼附，防止植片的皺縮、脫落、植片下積液。而且植片要足夠大，以防新生的增生組織從植片的周圍長入，植片一定要緊密縫合；術后應給予足夠的抗炎治療；移植成功的前提是有一定正常的結膜存在（羊膜作為一種生物膜，僅提供上皮細胞微環境，并不提供上皮細胞，故單純羊膜移植必須有殘存的正常上皮與植入的羊膜相連，且移植區不能缺血）；選擇合適大小的義眼臺植入，確保義眼臺植入肌錐腔隙內，若植入不夠深沒到肌圓錐內，使義眼臺浮在前面；術后加壓包扎時間足夠；不能過早配戴義眼；眼科醫師不僅注重手術技術提高，確保手術操作輕柔，減少組織損傷，還應重視術后處理，以保證手術質量。常見輔助治療措施有抗炎、膠原酶抑制劑、促進眼表上皮修復、抗排斥藥物的應用。

本文結果提示在羥基磷灰石義眼臺Ⅰ期眶內植入術同時，利用新鮮羊膜移植行結膜加固術，是防止義眼臺暴露的良好方法、是結膜囊重建安全有效的治療手段^［7］，術后外觀令人滿意，而且羊膜來源方便、快捷、使用安全，無不良反應，療效確切，尤其適應于無眼庫的基層醫院眼球摘除后Ⅰ期HA義眼座植入術，值得推廣。

參考文獻

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4 徐乃江.在推廣羥基磷灰石活動義眼座植入術的同時要嚴格掌握手術適應癥.中華眼科雜志，2004，40（12）:793-794.

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