治療老年轉子間骨折3種方法比較

摘 要 目的：總結老年轉子間骨折手術治療的臨床經驗，提高老年轉子間骨折的手術治療水平。方法：手術治療老年轉子間骨折62例，包括股骨近端鎖定解剖板固定16例，動力髖螺釘固定32例，股骨重建釘固定14例。結果：無骨不連、無骨折愈合前死亡病例，功能優良率解剖板治療組83.3%，動力髖螺釘治療組90.6%，股骨重建釘治療組100%。結論：正確的圍手術期處理是老年轉子間骨折手術治療的安全保障；應根據患者的健康及骨折類型選擇固定的方式。

關鍵詞 老年 轉子間骨折 內固定術 手術

股骨轉子間骨折好發于老年人。老年患者常并存各種疾病，非手術治療需要患者長期臥床，易引起心肺功能下降，褥瘡和墜積性肺炎等并發癥。而手術治療具有能讓患者早期活動、功能恢復好和并發癥少等優點，已成為多數醫師的共識。但對于采用何種固定方式，尚有不同意見。2003年3月～2009年6月采用不同的手術方式治療高齡的轉子間骨折62例，取得良好效果。

資料與方法

本組患者62例，男25例，女37例；年齡60～76歲，平均65歲。合并內科疾患者57例（92%）；其中合并冠心病24例，陳舊性心梗17例，高血壓病32例，糖尿病6例，致傷原因：摔傷46例，車禍16例。按AO分類A1型15例，A2型28例，A3型19例。受傷距手術時間1～16天，平均10天。

手術方式：根據病情，進行圍手術期處理及相關術前準備，選擇股骨近端鎖定解剖板固定16例（A1型6例，A2型10例），動力髖螺釘（DHS）固定32例（A1型4例，A2型15例，A3型13例），股骨重建釘（Gamma釘）固定14例（A1型4例，A2型2例，A3型8例）。均術中攝片或于C型臂X線透視下完成手術操作。

結 果

本組62例均隨訪1～8年，無骨不愈合及延遲愈合病例，無骨折愈合前死亡病例。無深靜脈血栓形成及髖內翻畸形，發生切口感染2例，經控制血糖、換藥后痊愈；股骨距輕度短縮畸形2例。5例患者術后1～2年死于原有內科疾病；4例患者術后2～5年死于其他疾患；術后功能恢復情況依行走步態、有無疼痛、關節功能、生活處理能力等方面分為優、良、可、差4個等級：①優：行走步態正常，患肢無疼痛，關節功能基本正常；②良：輕微跛行，患肢無疼痛，關節功能輕度受限，生活能自理；③可：患肢輕微疼痛，扶單拐行走，生活基本自理；④差：患肢疼痛，行走困難，生活不能自理。

本組術后功能評價，見表1。

討 論

手術時機：轉子間骨折多發于老年人，患者由于高齡，并存很多慢性疾病，手術風險大，因此在術前必須行相關圍手術期治療，且手術爭取傷后在1周內完成，這樣能在一個亞急診狀態下既避免2次打擊使病情加重，又爭取到盡快恢復患者肢體功能減少后遺癥和并發癥的機會。

內固定方式選擇：由于患者年齡大、基礎疾病多，手術應根據患者的年齡、全身情況、骨折類型的不同，采用不同手術方式。筆者在本組病例中分別采用股骨近端鎖定解剖板、股骨重建釘、DHS 3種方式，各有利弊：①股骨近端鎖定解剖板：應用股骨近端鎖定解剖板治療股骨轉子部骨折，優點是手術操作創傷小、時間短，手術及麻醉相對安全。缺點是固定于股骨頭頸部螺釘對骨折端既無加壓作用，也無相對滑動作用，穩定性不夠，受力后螺釘有切割股骨頭且穿出股骨頭進入關節的危險。因此股骨近端鎖定解剖板適用于那些A1、A2型骨折的患者，A3型骨折因閉合復位較困難，筆者不主張用股骨近端鎖定解剖板。本組均術中攝片，功能優良率達87.5%。②股骨重建釘（Camma釘）固定：股骨重建釘固定由于具有手術創傷小、軸心型固定、對骨折愈合干擾小、控制頭頸部旋轉性能好、固定方式更符合生物力學原理、近端鎖釘對股骨大轉子也有固定作用等優點，因而不失為固定轉子部骨折的理想裝置。對于老年轉子部骨折而言，由于普遍伴有骨質疏松，應用股骨近端髓內釘固定時存在釘遠端交鎖孔處應力集中，易發生骨干骨折的危險，在選用股骨重建釘固定時宜選用較長的主釘，以延長髓內釘的工作長度，使遠端鎖釘接近關節，以緩沖、分散應力，避免應力集中，從而降低骨干發生骨折的危險。但應用于大轉子粉碎的A2型骨折時，插入髓內釘后易使骨折分離，不利于骨折愈合^［1］。本組應用股骨重建釘14例，病例均為A1和A3型骨折，功能優良率100%。③動力髖螺釘系統（DHS）：DHS最突出的優點在于結構牢固、具有滑動加壓功能，其獨特的設計能將作用于股骨頭的力分解為使骨折移位的內翻剪切力和使骨折相嵌插穩定的壓縮力，從而增加骨折部和穩定性，促進骨折愈合，減少髖內翻畸形的發生，適合于各型轉子間骨折的內固定。對于老年轉子部骨折而言，尤其是粉碎性骨折，術后應晚負重，以免因骨折疏松或粉碎程度較重而發生股骨頸短縮畸形。本組應用DHS固定32例，發生股骨頸短縮畸形2例。所有粉碎骨折的病例均用單個或多個拉力釘輔助固定，收到較好的療效，功能優良率90.6%。應用DHS固定的缺點是手術創作較大，應慎用于合并嚴重并發癥的高齡患者。③圍手術期處理的必要性與重要性：老年人由于骨質疏松的存在，骨強度下降，轉子間骨折發生率較高。轉子間骨折位于關節外，骨折后出血和腫脹明顯，較早手術治療是減少由于長期臥床帶來各種并發癥的有效措施。但老年人往往存在各種并發癥，為了手術的安全性和減少手術并發癥，患者在入院后往往需進行全面檢查，有異常指標者還需要進行相應治療和調整。老年人的整體康復并不在于手術方式的選擇，而與高齡、各種合并癥、重要臟器功能狀況密切相關，老年人轉子間骨折住院患者主要合并癥有心血管疾病、2型糖尿病，肝、腎功能不全、腦血管后遺癥等，一般都存在多年。部分康復效果不好的患者往往并存2～3種內科疾病。因此術前應對各種并存疾病進行相關治療，以創造適宜的手術條件，減少術后并發癥的發生。要提高老年人的整體康復水平，除了適應證的掌握、有經驗的醫師熟練的操作技術與合理的內固定方法選擇外，多科室的協作、配合，術前、術后周密的治療與康復計劃，都是老年轉子間的骨折治療取得滿意效果的有力保障^［2］。

參考文獻

1 劉新成，趙天云，王滿宣.老年轉子部骨折的手術治療.中華創傷骨科雜志，2004，9:972-974.

2 文良元，黃公怡，孫海濱.老年轉子部骨折Camma釘與動力髖部螺釘（DHS）治療的比較.中華創傷骨科雜志，2004，9:963-965.